福田9·12事故：6大块石板材突然倾倒，管理人员躲避不及被压丧命，原因查明！

“9·12”福田区万科滨海云中心

死亡事故调查报告

2019年9月12日10时39分，位于福田区泰然八路一号万科滨海云中心一楼大堂东门外发生一起事故，造成1人死亡。

———— 事故发生经过及救援情况 ————

（一）事故发生经过

2019年8月下旬，深圳市东信诚装饰有限公司派姜晋（死者）到深圳市万科滨海云中心大厦26楼01、04单元室装饰装修项目地点，并作为该项目的管理人员。

2019年9月上旬，深圳市东信诚装饰有限公司副总经理曾东旦临聘了散工黎国平，对深圳市万科滨海云中心大厦26楼01、04单元室内铺设地板砖和墙面油漆及搬移施工材料，口头协议费用为32000元。

9月11日，深圳市东信诚装饰有限公司现场负责人姜晋安排临聘工人黎国平，9月12日对深圳市万科滨海云中心大厦26楼01、04单元室内铺设贴地板砖，首先要将放置在一楼大堂东门外的7块大理石板材（石板材规格：长3米*宽1.5米*0.02米，重量：300斤左右）和一些零星、不规则的大理石板材搬运至26楼。

姜晋作业前（未佩戴安全防护用品）

监控显示：9月12日上午8时许，散工黎国平与彭仁春、张斌、唐唐（化名）等7人，在万科滨海云中心大厦一楼大堂东门外将大理石木制井架拆开。

上午9时许，深圳市东信诚装饰有限公司的现场负责人姜晋到达万科滨海云中心大厦一楼大堂东门外，监管工人搬运大理石板材，其本人并没有参与搬运工作。

上午10时25分许，散工黎国平等7人将零星、不规则的大理石板材搬离货物堆放现场，现场剩余了7块大件（每件石板材规格：长3米*宽1.5米*0.02米，重量：300斤许）的大理石板材。

图片描述姜晋作业中（未佩戴安全防护用品）

上午10时37分， 7名工人将通过小板车搬离一块大理石板材，其后姜晋独自一人站在大理石放置面中间位置，徒手撑扶大理石框架内剩余的6块大件的大理石板材。

图片描述姜晋作业中（未佩戴安全防护用品）

10时39分，6块大理石板材突然发生倾倒，姜晋一人支撑不了板材重量，躲避不及被大理石板材压倒在地面。

姜晋事发中（未佩戴安全防护用品）

（二）救援及现场处置情况

事故发生后，深圳万物商企物业服务有限公司物业保安打了120急救电话。11时左右，120救护车及救护人员赶到了事故现场，并对姜晋进行现场抢救。11时20分许，因姜晋伤势过重，经120现场抢救无效死亡。深圳万物商企物业服务有限公司物业立即对事故现场进行封锁。11时29分，接沙头街道办电话报，福田区应急管理局、福田区住建局、沙头街道办、福田公安分局派员赶到现场，对事故原因展开调查。

———— 事故现场勘察及相关调查 ————

事故发生后，通过查勘事故现场、调阅相关管理资料，经综合分析施工现场如下：

（一）现场堆放的石材无减震防滑措施，事发时姜晋未佩戴、使用劳动防护用品；

（二）姜晋安全意识淡薄，在扶撑石板材时转身，手臂放松了扶板材的支撑，未能预料到大理石板材发生倾倒的可能性。

—————— 事故类别分析 ——————

依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）及《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86），综合分析如下：

（一）事故中的合计有6块大理石板材（石板材规格：长3米*宽1.6米*0.02米，每块的重量大约有300斤许），根据现场视频监控和相关询问笔录，确认姜晋在未佩戴安全防护用品的情况下在扶撑石板材时转身，手臂放松了扶板材的支撑，导致大理石板材倾倒时将其压在下方。

（二）2019年10月18日深圳市公安局天安派出所出具的《广东康怡司法鉴定中心法医病理司法鉴定意见书》（康怡司鉴中心[2019]病鉴意字第 163 号），认定：姜晋死亡原因符合创伤性、失血性休克合并胸腹部受压窒息死亡。按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）对事故的分类，本次事故类别为物体打击。

—————— 事故原因及性质 ——————

（一）直接原因

姜晋（死者），安全意识淡化，未能辨识作业现场存在的事故隐患（大理石板材存在倾倒的可能性），其徒手撑扶石板材时的支撑点、身体所处位置不符合相关作业安全要求，且未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，冒险作业。

（二）间接原因

深圳市东信诚装饰有限公司一是未能督促、检查本单位的安全生产工作，现场安全监管不到位，未能及时发现并消除事故隐患；二是未对从业人员进行安全生产教育和培训；三是未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

（三）事故性质

调查认定，“9·12”福田区万科滨海云中心死亡事故符合生产安全事故的基本要件，定性为一般生产安全事故。

———— 事故责任认定及处理建议 ————

根据事故调查原因和事故责任认定，依据有关法律、法规，对事故有关责任单位和责任人员提出处理意见。

（一）事故责任单位

深圳市东信诚装饰有限公司作为深圳万科滨海置地大厦 26 楼 01、04 单元室内装修装饰工程项目的施工单位，未能认真履行企业安全生产主体责任，一是未能督促、检查本单位的安全生产工作，现场安全监管不到位，未能及时发现并消除事故隐患；二是未对从业人员进行安全生产教育和培训；三是未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对事故的发生负有主要管理责任。建议由福田区应急管理局依法对该公司进行处理。

（二）事故责任相关人员

1、姜晋（死者），系深圳市东信诚装饰有限公司派驻万科滨海云中心大厦 26 楼 01、04 单元室施工作业的项目管理人员，安全防范意识不足，未能辨识事故风险隐患（大理石板材存在倾倒的危险），其徒手撑扶石板材时的支撑点、身体所处位置不符合相关安全要求，且未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，冒险作业。

2、曾东亮，系深圳市东信诚装饰有限公司的法定代表人，督促、检查施工作业现场的安全生产工作履职不力，未能及时发现并消除施工作业现场存在的事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议由福田区应急管理局依法对其进行处理。

————— 事故防范和整改建议 —————

此次事故的发生，充分暴露了建筑装饰装修施工单位在安全生产管理方面存在的不足。为预防同类事故再次发生，特提出以下整改和防范措施：

（一）深圳市东信诚装饰有限公司作为装修装饰工程项目的施工单位，要认真吸取事故教训，切实履行企业的安全生产主体责任，严格监督、教育现场管理人员、施工人员务必要按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，严守安全生产作业规程。同时，强化现场管理人员、施工人员的安全教育培训等工作，加强现场管理人员、施工人员的安全隐患风险防范意识，杜绝同类事故再次发生。

（二）深圳万物商企物业服务有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，依据《福田区小散工程和零星作业安全生产管理实施细则》要求，做好“六项”管理工作：一是负责物业管理区域内小散工程和零星作业的安全生产备案服务，配合街道办事处及其辖区有关部门开展日常安全巡查工作；二是将小散工程和零星作业的有关注意事项、禁止行为、安全生产指引等内容提前告知建设单位或业主；三是建立健全日常安全巡查制度，及时组织巡查物业管理区域内小散工程施工和零星作业活动；四是配合有关部门、街道开展物业管理区域内小散工程和零星作业安全生产宣传、培训和教育；五是对于经街道责令停工后仍拒不停工整改的，应该采取禁止物料上楼并督促整改等措施；六是负责对施工现场的作业人员进行安全防护用品检查，发现不符合防护要求的，应及时制止；对于拒不配合整改的，应及时上报辖区街道办。

（三）福田区住建局作为物业行业主管部门，一是必须将此事故进行行业通报，让物管企业从此次事故中吸取教训，坚决杜绝同类事故再次发生；二是对“福田区小散工程和零星作业智慧监管平台”系统的资料录入、指令发出等工作平台进一步优化和完善；三是要尽快草拟我区关于的小散工程第三方巡查机构安全检查指引，完成指导及培训等工作。

（四）施工单位对板材进行拆箱作业时必须采取平放方式，杜绝立放作业，防止类似事故再次发生。

“9·12”福田区万科滨海云中心死亡事故调查组

2019年12月11日

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