“5·30”福田区黄木岗道路疏解钢便桥
死亡事故调查报告
2019年5月30日7时许，位于深圳市福田区笋岗路与华富路交叉路口的黄木岗道路疏解钢便桥施工工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。
———— 事故发生经过及救援情况 ————
（一）事故发生经过
2019年5月30日7时许，黄木岗交通疏解钢便桥左、右两幅现场的工人均在桥面进行栓钉安装作业，栓钉班负责人何培洪在巡视完左幅施工区域后，向右幅作业区域方向行走，在翻越左右两幅之间护栏时，不慎失足从左右幅之间缝隙（宽0.5 米）坠落至笋岗西路临时围蔽的地面（桥面至地面的垂直高度约10 米）。
（二）事故应急救援及现场处置情况
事故发生后，现场作业工人邓久平拨打了120急救电话；项目部立即启动应急救援预案，并安排现场管理人员宋波保护现场。7时24分，深圳市第二人民医院（距事发地点直线距离50米）医护急救人员先行到达现场，并对伤者何培洪进行初步急救；7时35分，120救护车将伤者送到医院急救室。接到事故报告后，深圳市地铁集团有限公司、联合体项目部、中铁隧道局三处有限公司、中铁九桥工程有限公司、河南中昊人力资源服务有限公司相关人员均第一时间赶到医院了解伤者情况并要求医院全力抢救伤员。9时33分，伤者何培洪因伤势过重，经深圳市第二人民医院抢救无效死亡。
5月30日11时许，接深圳市地铁集团有限公司电话报告后，福田区应急管理局、华富街道办、福田公安分局派员赶到现场，对事故原因展开调查。
———— 事故现场勘察情况 ————
1、施工现场情况
事发时已设置道路封闭措施，已完成钢梁主体桥面安装，正在组织栓钉安装、钢筋绑扎和正式防护栏杆安装作业。
2、事发地点防护设置情况
经实地勘察，并与施工方案进行比对，临边防护栏杆设置符合施工要求。
3、通道设置及警示标识
据现场勘查，设置有左右幅互通的过人通道，防护栏杆上悬挂了相关安全警示标识，符合施工方案设计。
———— 事故现场勘察分析 ————
经过事故现场勘查，查看事故现场物证、结合事故现场相片以及询问笔录等材料，依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）及《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86），综合分析如下：
1、根据现场视频监控和相关询问笔录，确认何培洪事发前翻越左右幅钢便桥桥梁缝隙设置的安全防护栏杆，失足从梁桥缝隙中坠落至地面，实际作业环境属高处作业范围。
2、根据2019年6月4日深圳市公安局刑事警察支队福田大队四中队出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：00754853820190119），何培洪的死亡原因为高坠致多器官损伤死亡。按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）对事故的分类，本次事故类别为高处坠落。
—————— 事故原因及性质 ——————
1、直接原因
栓钉班负责人何培洪安全意识淡薄，在施工作业现场违反安全生产规章制度和操作规程，未按照要求从搭设的过人通道通行，违章翻越左右幅桥梁缝隙设置的安全防护栏杆，导致失足从梁桥缝隙中坠落。
2、间接原因
河南中昊人力资源服务有限公司作为黄木岗钢便桥钢梁架设安装工程项目专业分包劳务施工单位，未能认真履行安全生产主体责任，安全管理不到位，未能有效教育督促本位人员遵守安全生产规章制度，未能及时发现并制止何培洪的不安全行为。
3、事故性质
“5·30”福田区黄木岗道路疏解钢便桥死亡事故符合生产安全事故的基本要件，定性为一般生产安全事故。
———— 事故责任认定及处理建议 ————
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律、法规，对事故有关责任单位和责任人员提出处理意见。
（一）事故相关单位责任认定及处理建议。
河南中昊人力资源服务有限公司作为黄木岗钢便桥钢梁架设安装工程项目专业分包劳务施工单位，未能认真履行安全生产主体责任，安全管理不到位，未能有效教育督促本单位人员遵守安全生产规章制度，未能及时发现并制止何培洪的不安全行为，对事故的发生负有管理责任。建议由福田区应急管理局依法对该公司进行处理。
（二）事故相关人员责任认定及处理建议。
1、何培洪，系河南中昊人力资源服务有限公司在黄木岗钢便桥钢梁架设安装工程项目专业分包劳务施工单位的栓钉班负责人，安全意识淡薄，在施工作业现场违反安全生产规章制度和操作规程，未按照要求从搭设的过人通道通行，违章翻越左右幅桥梁缝隙设置的安全防护栏杆，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡，建议不予追究其责任。
2、郭俊，系河南中昊人力资源服务有限公司在黄木岗钢便桥钢梁架设安装工程项目专业分包劳务施工单位现场负责人，督促、检查本单位的安全生产工作履职不力，对事故的发生负有领导责任。建议由福田区应急管理局依法对其进行处理。
————— 事故防范和整改建议 —————
此次事故的发生，充分暴露了建筑施工企业在安全生产管理方面存在的不足。为预防同类事故再次发生，特提出以下整改和防范措施：
（一）河南中昊人力资源服务有限公司要切实履行企业的安全生产主体责任，认真吸取事故教训，加强施工现场安全教育，尤其是加强对现场管理人员的安全教育、安全培训、安全考核等工作，加强人员安全隐患风险防范意识，严守安全生产作业规程，提升施工作业风险抵御能力。
（二）深圳市地铁集团有限公司作为地铁工程项目的建设单位，在“时间紧、任务重、工点多”的情况下，要严格履行企业的安全生产主体责任，实施风险分级管控与隐患排查治理，加强地铁工程监管力度，务必将安全生产工作放在首位；同时，务必加大安全生产方面的宣传教育力度，针对此事故召开一次有针对性的事故教育警示会，必须将此事故情况传达到所管辖的全部工程项目施工参建单位，让各单位从事故中吸取教训，预防和杜绝同类事故再次发生。
“5·30”福田区黄木岗道路疏解钢便桥死亡事故调查组
2019年8月20日
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查阅完整事故调查报告
福田区人民政府关于“5·30”福田区黄木岗道路疏解钢便桥死亡事故调查报告的批复及事故调查报告
来源：福田区应急管理局
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