3人不幸身亡!华为松山湖实验基地火灾调查报告公布

2021-03-03 17:14:13 


2020年9月25日下午

位于广东省东莞市松山湖

高新技术产业开发区的

一在建实验室内发生火灾事故



事发现场

浓烟滚滚,遮天蔽日



事故造成3人死亡,过火面积约4100平方米。火灾烧损部分建筑结构、微波吸收材料、设备、汽车及物品一批直接经济损失约3945万元。



近日

东莞市应急管理局公布了

《东莞市松山湖“9·25”较大火灾事故调查报告》



事故调查组认定,这是一起施工单位特种作业人员无证上岗违规作业安全管理不到位而引发的较大生产安全责任事故


高温焊渣引燃

涉事建筑未验收即交付


此次火灾的涉事建筑为一公司团泊洼研发实验室项目6号厂房, 被命名为“G2 栋”。


事发建筑 G2 栋鸟瞰图 


事故起火原因为电焊工李云德在暗室顶棚上东北角进行电焊作业,高温焊渣引燃暗室内顶棚的环保型装饰胶、微波吸收材料(聚氨酯材料)等物质引发火灾。


调查报告显示,远场天线暗室是受试设备电磁性能测试的实验室,拟主要用于测试 5G 信号,外层由屏蔽钢板围闭,内部顶棚和侧面安装吸波材料。暗室内部的微波吸收材料使用数量巨大,现场已安装约1.6万平方米,现场仍存放约2000平方米微波吸收材料,火灾荷载巨大。同时,这些吸波材料氧指数经检测不合格,不符合合同约定和国家标准,大大降低了吸波材料的阻燃性。


调查组查明,G2栋主体建筑的建设单位与承建单位中国建筑一局(集团)存在经济纠纷,导致未组织竣工验收,并擅自将该建筑交付使用。监督站站长宋树全和土建质量监督员徐慧东,及松山湖城建局住建科科长司华峰,共3人被调查组建议分别给予党纪政纪处分。


涉事电焊工不具备

特种作业资格,已被批捕


调查组查明,电焊工李云德在不具备特种作业资格,且没有采取相关防范措施的情形下进行电焊作业,引发火灾,对事故发生负有直接责任。2020年10月1日,李云德因涉嫌重大劳动安全事故罪被刑事拘留;11月6日,李云德被批准逮捕。


现场人员用手机拍到的起火位置及照明情况 


暗室吸波材料施工现场负责人葛连龙,作为施工现场的消防安全责任人,未落实消防安全主体责任,枉顾电焊人员不具有相关操作资质而安排其上岗作业,现场安全管理履职不当,对事故发生负有直接责任。2020年10月1日,葛连龙因涉嫌重大劳动安全事故罪被刑事拘留;11月6日,葛连龙被批准逮捕。


王海,暗室吸波材料施工现场电焊作业组织人员、焊工之一(2019 年 12 月进场施工一个月后离开),涉嫌在大连市为李云德等人伪造特种作业操作证,被依法追究王海及相关人员的法律责任。


约30分钟后报警

错过灭火最佳时机


调查报告显示,2020年9月25日14时40分许火灾发生后,园区内的企业、施工单位、物业等有关人员均没有及时向消防部门报警,而是在使用灭火器、消火栓等方式自行扑救,但效果不理想。从最先发现冒烟到消防部门接到119 报警电话,时间过了约30分钟,错过了最佳的灭火时机。消防救援人员到达现场时,火灾已进入猛烈燃烧阶段。


暗室屏蔽钢结构坍塌现场 


其间,15时06分,万科物业保安张洪涛进入现场,15 时09分,万科物业消防工程师刘尚晟进入现场,15时12分,万科物业消防监督员何广源进入现场,现场施工人员陆续离开现场。监控视频显示,张洪涛、刘尚晟、何广源等人进入火灾现场处置火灾时,没有充分做好自身防护措施,导致吸入有毒烟气,三人后在G2栋4楼北面检修走廊被搜索发现遇难。


事故蔓延扩大原因


1.报警晚,延误了灭火的最佳时机。

从最先发现冒烟到消防部门接到 119 报警电 话,时间过了约 30 分钟,错过了最佳的灭火时机。


2.火灾荷载大,内部结构复杂。

火灾发生后,由于单体空间大,火灾迅速进入立体燃烧,异常猛烈,燃烧热值非常高,辐射热非常强,并产生大量毒害烟气。着火建筑由于高温灼烧,钢构件强度迅速下降,顶层钢吊顶整体坍塌,将燃烧物埋压。 


3.消防设施发挥作用不明显。

火灾发生时火灾自动报警系统发出了火灾警报信号,但由于施工单位在安装暗室过程中,将大空间智能型主动喷水灭火系统的水炮位置进行挡住,无法正常打开,喷水灭火保护范围变小。火灾发生时,大空间智能型主动喷水灭火系统发挥作用不明显,只能对暗室外部进行喷水灭火,造成暗室内部火灾蔓延迅速。 


4.现场施工单位、物业管理方应急处置不当。

大连中山化工、深圳万科物业现场有关人员对火灾现场判断及危害认识不足,发现起火后,没有及时向消防部门报警,何广源、张洪涛、刘尚晟进入火灾现场没有做好自身安全防护,未采取有效应急救援处置措施。 


来源:东莞应急管理官网

声明:本号致力于公益安全宣传,无任何商业用途。若有文字、图片、视频涉及侵权或违规,请及时告知删除!

推荐阅读:

1.@福田企业!3月1日起,必须高度重视安全生产,否则不出事故也追究刑责!

2.深圳一出租屋电表箱短路引燃大火,致1死3伤…更多细节披露!

3.@打工人,关于工伤认定,你需要知道这些!

4.【安全日历】合格的插线板,应具备哪些条件?

5.关于事故上报,怎么做才正确?

6.节后复工第一起!新入职员工中毒身亡,2死1伤!

7.“救”在身边!福田登上CCTV,长达15分钟专题纪录片!