7人丧命！起火后10分钟，他们为什么没有逃出来？

2020年6月17日

湖南省娄底市双峰县

一物流配送门店发生火灾

事故共造成7人死亡

直接经济损失993.8026万元

近日，湖南省娄底市应急管理局

公布了此次火灾的事故调查报告

【事发经过】

2020年6月17日清晨，先后有 6 台载有家电的货运卡车到达双峰县一心电器服务中心租赁的双峰县永丰街道嘉信华庭小区 2 栋临街门面处。

7时40分许，双峰县一心电器服务中心聘请的装卸工人、配送员、调配员开始从卡车上卸货，并码放在服务中心西侧的空地上。

9时30分许，卸货完毕，配送员对照货物配送单进行清单点货。

9时52分51 秒，空地南侧发往洪山殿镇和蛇形山镇的货物堆垛（距 8 号门面与 7 号门面之间隔墙的西侧柱垂直往西 14.65米处）开始冒烟。

9时53分38 秒，现场工作人员发现货物堆垛起火并呼喊，当即有工作人员迅速疏散货物，有人跑去一楼卫生间用水桶和脸盆接水灭火，此时服务中心二楼的工作人员处于围观状态。火势迅速变大，由于当时刮大风，大火和浓烟迅速封堵了门面，并蔓延至门面所在的 7 层砖混结构商住楼，导致在门面内的 7 人（门面一层 3 人、门面二层 4 人）不能及时逃生。

【事故原因】

（一）起火原因

通过查看监控视频、现场勘验、技术鉴定和询问调查认定，起火原因为未熄灭的烟头引燃包装纸箱引发火灾。

（二）造成人员伤亡的原因

1.消防设备设施缺失。双峰县一心电器服务中心未配置灭火器、应急照明和疏散指示标志等消防器材；已设置的室内消火栓箱被铁皮招牌封闭无法使用；门面二层至一层仅设置一个安全出口。导致起火后不能及时灭火，店内人员被困后无法安全脱险。

2.员工应急处置不当。火灾发生初期，店外人员未第一时间采取有效措施灭火，而是去抢救货物。在起火至浓烟封堵门店的近 10 分钟时间内，门面二层被困人员没有及时从安全出口疏散逃生，也没有选择从二层东面未设置防盗窗的窗口逃生；7 号门面一层厕所内被困人员与通往 8 号门面的侧门直线距离仅1.5米，未选择通过侧门从 8 号门面逃生。延误了初期火灾扑救和疏散逃生最佳时机。

3.大风天气导致火势迅猛。事发当日，当地天气为晴热高温天气，南风。09 时气温为 31.4℃，风速为 3.8m/s；10 时气温为 32.4℃，风速为 9.9m/s；09 时至 10 时风速增大明显，极大风速为 12.8m/s。经现场勘查和调查认定，事发地点处于迎风口，起火后火势由室外往一心电器服务中心所在建筑方向蔓延。

4.货物堆垛码放密集。在整个装卸现场，共有 526 单 1081 件带包装的货品，需要按不同的配送目的地分区域码放，工作人员将货物从车上卸载下来后，没有按要求码放，直接紧邻门面堆放，堆垛与堆垛之间、堆垛与建筑物（营业区）之间没有设置具备安全疏散功能的通道，导致起火后迅速形成“火烧连营”态势，同时为灭火、人员逃生增添了难度。

5.消防安全主体责任未落实。双峰县一心电器服务中心未建立消防安全管理制度，未开展经常性的消防安全巡查检查，未配置消防器材，未对员工开展必要的消防安全教育培训，未组织开展火灾应急演练，员工不具备处置初期火灾和逃生自救能力。事发当日现场管理混乱。室外卸货场未划定车辆停靠区域，车辆停放随意，进出随意；现场人员活动自由散漫，在货物堆垛区域随意抽烟，边抽烟边在货品堆垛中随意穿梭，且烟头随意丢弃，无任何人制止。

【事故暴露出的物流配送“新业态”安全管理问题】

（一）对物流配送末端（门店）的设立标准，目前尚无专门的法律规定和政策要求。其设立主要由门店或门店所服务的单位（电商平台、货运企业等）自行确定，从而导致该类门店规模、消防标准、从业人员准入参差不齐。

（二）对物流配送末端（门店）的安全监管，没有明确牵头管理部门。目前，涉及物流配送的部门单位比较多，都按照国家要求的“审慎、包容”原则，依各自职责进行管理，但彼此之间的信息共享缺失，难以形成合力，“包容”过多，“审慎”过度。

【对事故有关责任人员和责任单位的处理建议】

（一）免于追究责任人员

1.彭某丰，双峰县一心电器服务中心主要负责人。未制订本中心消防安全制度，未配备消防器材，未组织员工开展消防安全培训和应急演练；消防安全意识淡薄，现场管理混乱，事发当日带头吸烟、给员工发烟，放任员工吸烟。违反《消防法》第十六条之规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

（二）司法机关已采取刑事强制措施人员

2.肖枝，双峰县一心电器服务中心空调安装员。在货物卸载、堆放场地吸烟，随意丢弃未熄灭的烟蒂，烟蒂引燃包装纸箱，导致火灾事故发生。违反《消防法》第二十一条之规定，对事故发生负有直接责任。因涉嫌失火罪被双峰县检察院批准逮捕。

3.王强，双峰县一心电器服务中心经营者。未组织制定本中心的消防安全制度，未组织员工开展消防安全培训和应急演练；事发前，在湘潭市正好电器维修有限公司从事售后服务工作，疏于对双峰县一心电器服务中心的管理，未履行消防安全责任人职责。违反《消防法》第十六条和《湖南省消防安全责任制实施办法》第四条、第十四条之规定，对事故发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪被双峰县检察院批准逮捕。根据《安全生产法》第九十一条之规定，建议自刑罚执行完毕之日起五年内不得担任本行业生产经营单位的主要负责人；根据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》（安监总办〔2017〕49 号），将其纳入联合惩戒对象。

4.江映辉，嘉信华庭小区 2 栋西侧 5-9 号门面房东。擅自将门面改建成两层；订立门面租赁合同时未明确租赁用途和房屋使用要求，未明确房屋和室内设施的安全性能；订立租赁合同后，未及时到房地产主管部门办理房屋租赁登记备案，对承租者对二层的装修及一层广告安装（遮盖消火栓）疏于管理。违反《住宅室内装饰装修管理办法》第五条第（一）项、第六条第（一）项、第四十四条和《商品房屋租赁管理办法》（住建部令第 6 号）第六条、第七条、第十四条之规定。因涉嫌重大责任事故罪被双峰县检察院批准逮捕。

（三）对其他有关责任人员的处理建议

5.杜永钧，中共党员，双峰县永丰街道五里社区支委、居委，社区安全生产领导小组副组长、消防安全管理责任人。消防安全“网格化”管理工作落实不到位，防火安全检查未实现全覆盖，对嘉信华庭小区商业门面消防安全管理责任主体不清的现状没有引起足够重视，对双峰县一心电器服务中心 2020 年 5 月 20 日搬至嘉信华庭小区临街门面以来的经营情况、消防安全制度落实情况排查不力。违反《消防法》第三十二条之规定，对事故发生负有重要管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予党内严重警告处分。

6.王建耀，中共党员，双峰县永丰街道五里社区支部书记、主任，社区安全生产领导小组组长。消防安全“网格化”管理工作落实不到位，防火安全检查未实现全覆盖，对双峰县一心电器服务中心 2020 年 5 月 20 日搬至嘉信华庭小区临街门面以来的经营情况、消防安全制度落实情况督促检查不力。违反《消防法》第三十二条之规定，对事故发生负有领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予党内警告处分。

7.杜煌平，双峰县公安局永丰水陆派出所社区警务中队中队长（三级警长）。任职期间，社区警务中队没有将个体工商户纳入消防监督抽查范围，双峰县一心电器服务中心自成立以来未被排查检查；未继续沿用以前的消防监督方式，对存在火灾隐患的检查对象不立案不处罚，检查情况也未通报给所在地街道办事处和消防机构，消防检查不纳入社区警务室绩效考核。违反《消防监督检查规定》（公安部 120 号令）第三十四条和《湖南省公安派出所消防监督工作规定》（湘公通〔2011〕129 号）第八条之规定，对事故发生负有监管责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部第 11 号令）第四条第㈠项之规定，建议给予行政警告处分。

8.张弛，双峰县消防救援大队初级专业技术职务（专业技术 11 级，副科级），负责消防监督检查工作，联系永丰街道等乡镇（街道）的消防管理工作。未督促、指导、协助联系单位做好消防宣传教育和“网格化”管理工作。违反《消防法》第六条第三款之规定，对事故发生负有管理责任。建议由娄底市消防救援支队给予诫勉谈话处理，并责令其向娄底市消防救援支队作出书面检查。

9.杨军平，中共党员，双峰县永丰街道办事处党工委副书记（正科级），分管政法、消防等工作。对五里社区开展消防安全“网格化”管理、防火安全检查工作督促指导不力。违反《湖南省消防安全责任制实施办法》第九条第二款之规定，对事故发生负有领导责任。根据《娄底市关于运用监督执纪“四种形态” 的意见》（娄纪发〔2017〕2 号，下同）第三条之规定，建议由双峰县纪委给予诫勉谈话处理。

10.阳群华，中共党员，双峰县公安局永丰水陆派出所所长，分管社区警务中队。消防体制改革后，在消防法律法规和湖南省公安厅对公安派出所的消防监督职责未作修订的情况下，未能正确部署和督促社区警务中队全面履行消防监督职责，没有将个体工商户纳入消防监督抽查范围，专职消防民警 2019 年底转岗后没有再设消防专干。违反《湖南省公安派出所消防监督工作规定》第五条、第八条之规定，对事故发生负有领导责任。根据《娄底市关于运用监督执纪“四种形态”的意见》第三条之规定，建议责令其向双峰县人民政府作出书面检查。

11.王建娥，中共党员，双峰县永丰街道办事处党工委副书记、主任，主持政府全面工作。对社区未依法依规全面履行消防管理职责的情况失察。违反了《湖南省消防安全责任制实施办法》第九条之规定，对事故发生负有领导责任。根据《娄底市关于运用监督执纪“四种形态”的意见》第三条之规定，建议责令其向双峰县人民政府作出书面检查。

12.周志明，中共党员，双峰县消防救援大队大队长，主抓战备、训练和社会面的火灾防控工作。在消防体制改革后，没有继续督导公安派出所开展消防监督工作、按月开展消防监督工作考评；对消防干部分片管理的乡镇街道消防工作督促、检查、指导不力。违反《湖南省公安派出所消防监督工作规定》第三条和《消防法》第五十三条之规定，对事故发生负有领导责任。建议由娄底市消防救援支队对其履职约谈。

13.孙小阳，双峰县物业管理所原所长。任职期间，对嘉信华庭小区普遍存在的室内装修未进行开工申报登记的行为管理不到位。建议责令其向双峰县住房保障服务中心作出书面检查。

（四）建议给予行政处罚的单位

双峰县一心电器服务中心。建议由双峰县市场监督管理局依法吊销其营业执照。

（五）建议作出深刻检查的单位

1.双峰县人民政府。建议责令其向娄底市人民政府和省安委会办公室作出书面检查。

2.永丰街道办事处。建议责令其向双峰县人民政府作出书面检查并制定整改方案，对其 2020 年度安全生产工作实行“一票否决”。

3.永丰水陆派出所。建议责令其向双峰县公安局作出书面检查，对其 2020 年度安全生产工作实行“一票否决”。

4.双峰县消防救援大队。建议责令其向双峰县人民政府、娄底市消防救援支队作出书面检查并制订整改方案，对其 2020 年度安全生产工作实行“一票否决”。

5.双峰县公安局。建议责令其向双峰县人民政府作出书面检查并制订整改方案。

6.双峰县住房保障服务中心。建议责令其向双峰县人民政府作出书面检查，对其 2020 年度安全生产工作实行“一票否决”。

来源：娄底市应急管理局

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