2023年8月6日6时30分许
在吉林省四平市梨树县蔡家镇范华洗车厂
1名作业人员身着医用防护服
进入油罐车进行清洗作业时中毒
3名人员发现先后进入罐内施救晕倒
当天,4人相继死亡
2023年10月23日
四平市应急管理局公布了该起事故的调查报告
经调查认定
该事故是一起因违章作业
相关生产经营单位
未落实安全生产主体责任
造成的生产安全责任事故

6时01分
王某山及夏某萍发现路边立有“清油罐”的广告牌匾将车辆开入洗车厂。
6时11分
谭某身穿医用防护服爬到罐车顶部,与王某山二人于打开前侧人孔盖,将水管放入罐内冲洗。
6时27分
谭某进入罐内,进行清洗作业。
6时28分
谭某出现中毒反应,向罐顶攀爬且肩部以上已出罐口,但重新跌入罐内。
6时29分
发现丈夫情况后,王某波进入罐内施救。
6时30分
王某山发现罐顶的情况后,进入罐内施救。夏某萍拨打120报警后大声呼救,先后有3名群众到场帮助救援。
6时40分
夏某萍佩戴防毒面具(车内携带)进入罐内,在3名群众的帮助下救出王某山。
6时43分
谭某光在佩戴防毒面具未成功的情况下,进入罐内施救,将谭某拉出罐体。

谭某违反了有关安全操作规程,违章操作,导致吸入高浓度直链烷烃、芳烃混合蒸汽,造成呼吸困难缺氧窒息是该起事故的直接原因。现场人员盲目施救,导致事故扩大。

1.谭某、王某租用的是范某的场地、设备等,未办理营业手续,属于无证经营洗车行为;同时,经营洗车过程中,私自决定增加清洗罐体业务。
2.双鸭山市璐平物流有限公司未落实安全生产主体责任。王某山、夏某萍教育培训不够,安全意识不足,未严格执行《道路危险货物运输管理规定》第二十六条的有关规定,未认真核实范华洗车厂是否真实具备油罐车清洗资质,在明知未采取通风措施、未佩戴个体防护设备的情况下,未能有效制止谭某进入罐体。
3.梨树县蔡家镇范华洗车厂经营者范某未落实安全生产主体责任,将生产经营场所出租给不具备安全生产条件和相应资质的个人。
4.地方政府及有关部门安全生产监管职责落实不到位。
油罐车作为有限空间
罐内有毒有害、易燃易爆物质积聚
加上氧含量不足
如果防护措施不到位
贸然进入
极有可能导致作业人员窒息事故
近年还有多起类似事故案例
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2022年1月11日,安徽省蚌埠市固镇县新马桥镇一洗车店,在清洗一辆槽罐车时,造成槽罐车驾驶员与洗车店2名工作人员窒息,3人经抢救无效死亡。
2020年11月14日,宁夏银川市宁东镇东湾村一司机在清洗柴油罐车内部时,由于罐体内空气稀薄,且罐内存在大量有毒气体,个人防护措施不到位,导致晕厥被困在槽罐内。因救援人员处置得当、抢救及时,伤者已脱离危险。

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