以案示警！2023年广东省五大典型事故案例（二）

安全生产事关人民群众生命财产安全，事关改革发展稳定大局。党的十八大以来，习近平总书记对安全生产工作作出系列重要论述，强调要树立安全发展理念，弘扬生命至上、安全第一的思想，始终把人民群众生命安全放在第一位，坚持安全第一、预防为主、综合治理原则，实行党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，落实“三个必须”要求，强化企业主体责任，从根本上消除事故隐患，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线。

为了认真总结教训，警钟长鸣，广东省应急管理厅汇总发布广东省2023年典型事故案例，旨在以案示警、以案说法、以案促改，帮助生产经营单位和有关人员通过了解事故暴露的问题及深层次原因，及时、有针对性地开展事故预防工作，从源头上控制各种不安全因素，最大限度地消除和降低事故发生概率及后果的严重程度。典型事故案例汇集了2023年发生在我省道路运输、水上交通、有限空间、特种设备、火灾等行业领域的5个典型事故案例，各案例包括了事故的基本情况、事故原因、事故暴露的问题教训等方面内容。

2023年4月8日20时54分许，纯电池动力游览船“广游19”轮载客225人在珠江东河道观光游览航程中，触碰广州塔西侧的海心桥南侧下拱肋，造成3名乘客受伤，船舶主甲板船首偏左位置护舷材凹陷及护栏受损,海心桥南侧下拱肋有轻微擦痕。

一是“广游19”轮EMS通讯模块功能异常导致1#日用逆变器停机，船舶交流配电板失电，左右两台全回转舵桨转舵变频电机失去电力供应，舵桨转向控制失效，船舶操纵能力严重受限。

二是“广游19”轮在电力系统安全隐患未消除的情况下，以“带病”的“一用一备”供电模式继续执行珠江游任务，冒险开航，在1#日用逆变器停机后，“带病”的2#日用逆变器不能及时可用。

三是应急处置不当。船长指挥应急抛锚不当，未能有效控制船舶，未及时提醒并组织乘客做好安全防护。

（一）涉事企业缺乏严格的内控机制，涉事船舶“带病”冒险航行

“广游19”轮船舶日常航行未采用船级社认可的“一用一备”供电模式；船舶远程管理存在安全风险；电子显示屏存在冲击交流电网的安全隐患；船舶隔离变压器不符合现行内河船舶建造规范要求；船舶日用逆变器的自动切换功能未得到实船验证；操舵装置动力设备缺应急电源，安全可靠性有待提高。广州公交集团客轮有限公司关键岗位人员对电池动力船舶及其关键设备的检修能力不足；制定的保养检查周期不满足要求；电池动力船舶系统理论培训不足。海心桥防撞隔离桩仅在通航孔两侧各设置一个钢制铁桩，不满足相关要求，未能起到防撞隔离、缓冲的作用。

（二）相关船舶检验技术标准不够完善

电池动力船舶针对推进装置、转舵装置、逆变器、交流配电板等关键性设备的内容较少，有关要求不够具体。