日前，浙江省人民政府事故调查组对外发布浙江武义伟嘉利工贸有限公司“4·17”重大火灾事故调查报告。
2023年4月17日14时1分许，位于浙江省金华市武义县泉溪镇青云路68号的浙江伟嘉利工贸有限公司发生一起重大火灾事故，导致11人死亡，过火面积约9000平方米，直接经济损失2806.5万元。
事故调查组认定，浙江武义伟嘉利工贸有限公司“4·17”重大火灾事故是一起因违法电焊施工引燃违规存放的拉丝调制漆引发火灾并迅速蔓延，业主违法搭建并改变厂房使用性质，导致疏散楼梯、自动消防设施等安全条件不符合规范，企业未开展应急救援演练导致人员死亡的重大生产安全责任事故。
据事故调查报告对有关责任人员及责任单位处理建议，伟嘉利公司法定代表人、事发厂房房东胡某某等9名人员已被司法机关采取刑事强制措施，对20名有关公职人员进行处理，对事故企业依法处理。
起火原因
2023年4月17日14时1分许，家风公司雇佣的电焊工在二层违章电焊作业产生的高温焊渣掉落到一层，引燃放置在拉丝漆喷漆台旁使用过的拉丝调制漆引发火灾。
迅速蔓延主要原因
一是起火物质燃烧猛烈，起火后先后引燃了使用过的6桶拉丝调制漆、可燃的玻璃纤维瓦以及存放在拉丝稀释剂仓库的0.9吨以上桶装拉丝稀释剂与油漆，起火后猛烈燃烧，产生大量一氧化碳、甲醛等有毒有害的浓烟。
二是“烟囱效应”烟气扩散快，一层起火处与二层有生产流水线连通，形成高度达15米的垂直立体空间；厂房南北两侧的两台货梯未设置电梯层门及实体墙电梯围护结构；南北两侧疏散楼梯未封闭；一层起火后， 高温有毒烟气直接通过生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯等处快速蔓延扩散至二层三层。
造成人员死亡主要原因
一是拉丝稀释剂与油漆等猛烈燃烧产生有毒有害浓烟。
二是起火处一层二层连通，货梯、疏散楼梯未封闭形成“烟囱效应”，大量烟气从生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯等处往二层三层快速扩散，三层员工通过疏散楼梯逃生较为困难。
三是烨立公司未按规定建立应急疏散预案、未开展应急救援演练， 火灾发生后烨立公司未及时收到火灾警报，火场组织疏散逃生不及时。
对有关责任人员及责任单位处理建议
（一）已被司法机关采取刑事强制措施人员。
1.胡伟文，伟嘉利公司法定代表人，事发厂房房东。2023年4月18日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。
2.程俊杰，家风公司法定代表人，火灾发生单位主要负责人。2023年4月18日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。
3.应萍，家风公司财务负责人，程俊杰妻子。2023年4月18日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。
4.陈金东，家风公司厂长兼安全员。2023年4月18日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。
5.成景，家风公司事发时无证电焊作业负责人。2023年4月18日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。
6.杨中文，家风公司事发时无证电焊作业人员。2023年4月18日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。
7.王兴旭，家风公司事发时无证电焊作业人员。2023年4月18日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。
8.李光亮，家风公司事发时无证电焊作业帮工。2023年4月18日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。
9.李俊，家风公司表面车间主任。2023年5月10日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。
对于以上人员，根据司法机关调查认定严肃追究法律责任。
（二）对有关公职人员的处理。
1.姚波，武义县消防救援大队大队长，对事故发生负有领导责任，给予政务记大过处分。
2.高怀政，武义县消防救援大队专业技术干部，对事故发生负有领导责任，给予政务降级处分。
3.李浩，武义县应急管理局党委书记、局长，对事故发生负有领导责任，给予政务记大过处分。
4.周文华，武义县应急管理局党委委员、安全生产基础科科长，对事故发生负有直接责任，给予政务降级处分。
5.李小伟，武义县住房和城乡建设局党委书记、局长，对事故发生负有领导责任，给予政务警告处分。
6.王坚挺，武义县住房和城乡建设局党委委员、副局长，对事故发生负有领导责任，给予政务记过处分。
7.祝雪挺，武义县自然资源和规划局党委委员、副局长，对事故发生负有领导责任，给予政务警告处分。
8.张键，武义县综合行政执法局党组成员、副局长，对事故发生负有领导责任，给予政务警告处分。
9.周涛，武义县经济商务局时任党委书记、局长，对事故发生负有领导责任，给予政务警告处分。
10.杨张捷，金华市消防救援支队支队长，对事故发生负有领导责任，给予诫勉处理。
11.胡宏立，金华市应急管理局党委书记、局长，对事故发生负有领导责任，给予诫勉处理。
12.蓝建，武义县泉溪镇党委书记，对事故发生负有领导责任，给予撤销党内职务、政务撤职处分。
13.章康武，武义县泉溪镇镇长，对事故发生负有领导责任，给予撤销党内职务、政务撤职处分。
14.郑鑫，武义县泉溪镇党委委员、常务副镇长，对事故发生负有领导责任，给予党内严重警告、政务降级处分。
15.徐红虓，武义县泉溪镇时任党委委员、副镇长，对事故发生负有领导责任，给予撤销党内职务、政务撤职处分。
16.胡成，武义县泉溪镇副镇长，对事故发生负有领导责任， 给予政务记大过处分。
17.帅朝晖，武义县委书记，对事故发生负有领导责任，给予党内警告处分。
18.李强，武义县长，对事故发生负有领导责任，给予党内严重警告处分。
19.陈辉，武义县委常委、常务副县长，对事故发生负有领导责任，给予党内严重警告、政务记大过处分。
20.张新宇，金华市委常委、常务副市长，对事故发生负有领导责任，给予诫勉处理。
（三）对事故企业处理建议。
1.伟嘉利公司，违规建设、出租厂房，未履行“一厂多租”企业消防安全管理职责、安全生产统一协调管理职责，对事故发生负有主要责任，建议武义县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定依法处理。
2.家风公司，违规电焊作业，违规储存、使用易燃易爆危险化学品，事故隐患排查不到位，将火灾危险性丁类厂房作为丙类使用，对事故发生负有主要责任，建议武义县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定依法处理。
3.烨立公司，未建立应急疏散预案，未开展应急救援演练；改变厂房使用性质，将火灾危险性丁类厂房作为丙类使用，对事故发生负有责任，建议武义县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定依法处理。
（四）其他处理。
1.责成武义县向金华市委、市政府作出深刻检查。
2.责成金华市向省委、省政府作出深刻检查。
来源：浙江省应急管理厅、应急管理部
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