2023年10月27日,深圳欢乐谷发生过山车碰撞事故,造成28人入院就诊,其中3人重伤、7人轻伤,直接经济损失397.50万元。
据“深圳特区报”消息,近日,深圳市人民政府事故调查组公布调查报告,认定深圳欢乐谷“10·27”过山车碰撞事故是一起因企业安全主体责任落实不到位、事故设备维护不善等原因造成的一般特种设备责任事故。事故调查组对12名责任人员和相关责任单位提出了处理建议。其中,欢乐谷副总经理罗某某等3人被建议移送司法机关处理。
深圳市纪检监察机关对3个责任单位及9名公职人员进行了追责问责。其中,深圳市市场监督管理局南山监管局局长郑镜雄被责令作出书面检查,副局长李汉裕被给予诫勉处理。
深圳欢乐谷过山车“雪域雄鹰”项目 资料图
事故直接原因
事发时,事故设备发射区1#涡流制动板后螺栓已疲劳断裂,导致涡流制动板在抬升时11产生较大横向偏移,与前进的1号车永磁体发生刮碰又进一步增大了偏移量。因1号车未能越过轨道最高点,在重力作用下倒溜12,车体底部永磁体与1#涡流制动板发生碰撞,并陆续与其它涡流制动板刮碰,造成车体永磁体完全损毁,制动功能失效,1号车继续回退,与后方站台上的2号车发生碰撞。
1#涡流制动板螺栓断裂图
事故主要原因
深圳欢乐谷作为事故设备的运营使用单位,安全生产意识淡薄,主体责任落实不到位,未深入分析螺栓经常断裂问题原因,未按设备制造厂家要求对螺栓规范紧固,未按要求及时更换超过使用年限的零部件,未及时消除涡流制动板未卡入导向槽隐患问题,放任设备“带病”运行。
事故调查组综合分析认定,深圳华侨城欢乐谷旅游公司(下称“深圳欢乐谷”)作为事故设备的运营使用单位,存在安全生产意识淡薄、主体责任落实不到位、隐患问题失察失管,放任设备“带病”运行、维修人员技能不足等问题;
深圳市润昌游乐文化集团有限公司(下称“润昌公司”)作为事故设备的维护保养和修理工程统筹单位,存在出具严重失实自检报告、刻意隐瞒事实真相、维护保养责任落实不到位等问题。
其他涉及本次事故的责任单位还有中国特种设备检测研究院(下称“中国特检院”)、大连锅炉压力容器检验检测研究院有限公司(下称“大连锅检院”)、欢乐谷文化旅游发展有限公司(下称“欢乐谷文旅公司”)等。
事故调查组对12名责任人员和相关责任单位提出了处理建议。其中,移送司法机关处理人员3人,分别为深圳欢乐谷副总经理罗某某、设备部维修室经理刘某某,润昌公司项目技术负责人周某某;
给予行政处罚人员5人,分别为深圳欢乐谷总经理岳某、设备部总监单某某、设备部技术室经理戴某某,润昌公司法定代表人彭某某、项目现场负责人杨某;
对中国特检院、大连锅检院、欢乐谷文旅公司的4名责任人员由所在单位给予内部处理;
对深圳欢乐谷、润昌公司等2家单位给予行政处罚;责成深圳市市场监督管理局南山监管局、深圳市南山区文化广电旅游体育局、深圳市南山区沙河街道办事处、深圳欢乐谷向其上级部门、单位做出书面检查,相关监管部门、上级单位对深圳市市场监督管理局南山监管局、深圳市南山区文化广电旅游体育局、中国特检院、大连锅检院、欢乐谷文旅公司进行约谈。
对在事故调查过程中发现的地方政府、有关部门及公职人员履职存在的问题,事故调查组已移交纪检监察部门按规定处理。
事故调查组认为,深圳欢乐谷“10•27”过山车碰撞事故暴露出相关生产经营单位主体责任落实不到位、安全管理不善、风险防控不力、事故信息上报不准确,相关政府部门隐患排查治理不严不实、信息发布不及时等问题。
针对上述问题,事故调查组提出了五个方面的事故防范和整改措施建议:一是要强化企业责任落实,提升设备本质安全;二是要深刻吸取事故教训,严格履行监管职责;三要深入开展专项整治,彻底治理风险隐患;四要强化应急统筹协同,提升应急处置能力;五要广泛开展宣传教育,增强安全防范意识。
此外,日前,经批准,深圳市纪委监委对深圳市欢乐谷“10·27”一般生产安全责任事故开展问责调查。
经查,该事故是一起一般生产安全责任事故,深圳市市场监督管理局南山监管局、南山区文化广电旅游体育局和沙河街道办事处均负有责任。
依据《中国共产党问责条例》《中国共产党纪律处分条例》等有关规定,经市纪委常委会会议研究决定,由深圳市纪检监察机关对3个责任单位及9名公职人员进行了追责问责,具体如下:
深圳市市场监督管理局南山监管局,履行安全生产监督职责不力,被责令作出书面检查。
深圳市南山区文化广电旅游体育局,履行辖区旅游行业领域安全生产监督管理责任不够有力,被责令作出书面检查。
深圳市南山区沙河街道办事处,未有效督促涉事企业落实安全生产主体责任,被责令作出书面检查。
郑镜雄,深圳市市场监督管理局南山监管局局长、一级高级主办,落实特种设备安全风险防范和安全隐患整治领导责任不到位,被责令作出书面检查。
李汉裕,深圳市市场监督管理局南山监管局副局长,落实特种设备安全风险防范和安全隐患整治领导责任不到位,被给予诫勉处理。
陈淑芬,深圳市市场监督管理局南山监管局特种设备安全监察科科长、一级主办,落实特种设备安全监管责任不到位,组织监督检查工作不规范,被给予党内警告、政务记过处分。
袁 坤,深圳市市场监督管理局南山监管局特种设备安全监察科副科长、二级主办,落实特种设备安全监管责任不到位,安排监督检查工作不规范,被给予党内严重警告、政务记大过处分。
张才潜,深圳市市场监督管理局南山监管局一级主办,对涉事企业安全监督检查不到位,被给予党内严重警告处分。
陈 鼎,深圳市市场监督管理局南山监管局桃源所一级行政执法员,对涉事企业安全监督检查不到位,被给予政务记过处分。
欧伟滨,深圳市南山区文化广电旅游体育局党组成员、副局长,落实旅游行业安全风险防范和安全隐患整治领导责任不到位,被给予诫勉处理。
梁 莉,深圳市南山区文化广电旅游体育局旅游科科长、一级主任科员,未认真组织开展对辖区旅游企业的安全监督检查,被给予党内警告处分。
邱继承,深圳市南山区沙河街道党工委委员、办事处副主任,未有效督促涉事企业落实安全生产主体责任,被给予批评教育。
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来源 | 中华人民共和国应急管理部
作者 | 深圳市光明区应急管理局
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