冒险蛮干烧穿炉缸！1250余吨高温铁渣炉料夺走5名工人性命！

2023年6月22日7时55分许，辽宁省营口市营口钢铁有限公司炼铁厂一号高炉在生产过程中炉缸烧穿，液态铁渣遇冷却水发生喷爆，引发灼烫事故，造成5人死亡、4人受伤，直接经济损失约2825.27万元。

近日，辽宁省应急管理厅发布该起事故调查报告。

事故调查组认定，辽宁营口钢铁有限公司一号高炉“6·22”较大灼烫事故是一起因超强度冶炼导致炉缸严重侵蚀、烧穿引发的生产安全责任事故。

事故直接原因

营口钢铁在事故高炉西出铁口主沟漏铁，泄漏的铁水将用于实时监测炉缸温度的热电偶信号参数电缆烧毁，在没有监控数据保障的情况下，冒险蛮干，致使炭砖已经被侵蚀殆尽的炉缸烧穿；事故发生后，组织人员疏散、救援不力，造成重大人员伤亡。

经综合分析认定：事故高炉炉缸耐材侵蚀严重，未根据实际炉况及时停炉大修，依然采用高强度冶炼；长期对高炉本体安全监测参数管理缺失；薄弱处耐火材料侵蚀殆尽，导致高温铁水烧损冷却壁漏水，冷却水与铁水接触迅速汽化发生爆震，进一步熔蚀灌浆层和炉壳，诱发炉缸烧穿；从炉缸喷出的高温液态渣铁烧漏炉基区域冷却水管，泄漏的冷却水与覆盖的液态渣铁接触发生剧烈爆炸。

事故高炉喷爆部位炭砖侵蚀情况图

经现场勘察：炉缸烧穿喷爆部位北侧原本905mm的炭砖被侵蚀至200mm至400mm，最薄弱处已被完全侵蚀；炉缸烧穿喷爆部位南侧基本在200mm至300mm，最薄弱部位炭砖仅剩100mm左右；高炉炉缸南侧出现大范围内环向疏松夹层，根据疏松层取样检测结果：炉缸环炭环裂疏松层中含有钾、钠、铅、锌有害金属元素总含量40.01%，其中锌含量高达37.71%。渗透到炭砖微隙内部的金属锌在高温环境下被氧化后体积膨胀，在炭砖内部产生内应力，使炭砖砌体在竖直、水平方向产生较大的体积膨胀，破坏了炭砖组织，引起炭砖粉化、蓬松，形成炭砖环裂疏松层。

事故高炉炉缸南侧环向疏松夹层

事故间接原因

1.炉役末期高强度冶炼导致炉缸侵蚀严重。

营口钢铁在事故高炉炉役末期，未有效采取降低冶炼强度、加强炉底炉缸侵蚀情况监测、定期钒钛矿护炉等措施，无视设计指标和设计限值进行强化冶炼以实现高产量。事故高炉采用的高顶压和高富氧强化冶炼操作，虽然有利于提高产量，但对炉缸工况产生不利影响。

一是加剧了渣铁对耐火材料的冲刷侵蚀，尤其是炉缸区域耐火材料的侵蚀。

二是使得炉底、炉缸承受更高的热应力和渗透作用，导致高温熔融物、高温煤气窜入耐火砖缝隙，极大地加剧了耐火材料侵蚀进程。炉役末期高强度冶炼是造成本次事故的根本原因。

2.无视安全监测数据，盲目冒险作业。

营口钢铁规章制度不健全，未按规范要求建立《炉缸、炉底冷却水温差及热流强度的控制范围和处理办法》，对炉缸、炉底冷却水温差及热流强度等参数管理无章可循，岗位操作人员、技术负责人员对高炉监测数据不关注、不重视，对高炉炉缸2段冷却壁局部热流强度达到16369kcal/m²·h（设计极限危险值为15000kcal/m²·h）、炉缸第八层环碳记录温度由460°C升到540°C而未采取有效措施。作为辅助手段的人工测温点位选取随意性大，铁口下方等重点部位未设置温度监测，致使检测数据不能真实反映炉缸工况的变化情况，无法实现将安全监测参数转化为风险预判和管控的支撑作用。特别是在6月21日，事故高炉西出铁口铁沟漏铁烧毁监测信号通讯电缆，炉缸炭砖温度、热流强度、炉壳温度等关键安全监测参数缺失的情况下，盲目冒险蛮干，连续冶炼16小时，导致原本被侵蚀严重的炉缸烧穿。

3.异常工况处置不当，造成重大人员伤亡。

营口钢铁未按规范要求对穿越主铁沟下方的炉缸安全监测信号通讯电缆采取隔热措施，致使高炉西出铁口主沟漏铁时被烧毁，在炉缸炭砖温度、热流强度、炉壳温度等关键安全检测参数缺失的情况下，未能对关键安全检测参数缺失可能引起的风险进行研判，没有及时采取恢复信号通讯电缆、调整生产操作、开展安全风险告知等风险管控措施，为事故埋下重大隐患；操作人员在风压异常、风口发黑、返渣、炉内爆震异响、主控楼晃动等异常情况下，未能准确研判炉况异常原因及炉缸烧穿风险、采取果断紧急休风措施，未能及时通知危险区域所有人员紧急撤离。日常应急演练流于形式，致使事故发生后，人员逃生通道选择错误，造成重大人员伤亡。

调查报告还显示，在事故救援处置过程中，反映出营口钢铁日常培训教育及应急救援演练流于形式，专业能力不强、应急救援不力等问题。

一是炼铁厂编制的应急救援预案存在重大漏洞，事故发生后，未能第一时间通知到现场所有人员并及时组织撤离疏散，且疏散通道选择错误，所有死亡的企业员工均在靠近高炉一侧的主控楼楼梯间内被灼伤致死。

二是在救援处置过程中，营口钢铁相关人员在管路排查、远程关阀断料等技术环节上耗时长、专业性不强，许多安全措施均在现场救援指挥部、应急部工作组及专家组指导下，才逐步开展实施。

4人被建议移送司法机关处理

营口钢铁实际控制人孙寿宽，未有效履行安全管理职责，重效益、轻安全，在事故高炉炉役后期仍然超设计能力生产，未及时组织消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有主要责任，被建议移交司法机关依法处理。

营口钢铁副总经理柴增会，兼任生产部部长，分管营口钢铁生产、安全工作。未有效发挥安全管理职责，对营口钢铁炼铁厂生产、安全工作指导不力，针对1#高炉炉役末期的工况，未组织开展危险源辨识和评估，未采取有效护炉措施、降低冶炼强度，盲目冒险蛮干，导致事故发生，对事故发生负有重要责任，被建议移交司法机关依法处理。

营口钢铁炼铁厂厂长马武，负责营口钢铁炼铁厂全面工作。履行职责不力，针对事故高炉炉役末期的工况，未组织开展危险源辨识和评估，对冷却壁局部热流强度超设计极限危险值、部分环碳温度异常升温未采取有效措施，未及时排查和消除事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，被建议移交司法机关依法处理。

营口钢铁炼铁厂1#高炉炉长王书民，负责事故高炉全面工作。未有效履行职责，对高炉维护保养不到位，未采取有效护炉措施、降低冶炼强度，盲目冒险蛮干，在1#高炉西出铁口铁沟烧穿的情况下，未及时排查和消除事故隐患，对事故发生负有直接责任，被建议移交司法机关依法处理。

事故发生经过

2023年6月22日7时40分，营口钢铁事故高炉操作人员完成交接班。

7时47分许，接班工长江潮发现热风压力突然上升到414kPa，通知风机房减压5kPa，但风压仍持续升高。

7时48分许，风压上升到439.7kPa，顶压上升至244kPa，风量由2988m³/min下降到2458m³/min。通知风机房继续减风，同时进行停氧、减煤操作。白班副工长赵雒鑫发现东铁口上方有4个风口发黑、返渣，炉内伴有爆震和异响。

7时50分，白班副工长赵雒鑫通过对讲机通知现场人员撤离。

7时51分许，风压降至401kPa，继续减风。

7时52分许，风压降至395kPa，风量下降到1296m³/min，顶压降至203kPa。

7时53分许，再次减风，风压降至379kPa，风量下降到945m³/min，顶压降至197kPa。

7时55分许，东侧铁口下方炉基区域爆炸，发出巨响，大量高温高压气体、高温熔融渣铁及高温固体炉料形成巨大气浪从爆炸处冲出。

人员伤亡和直接经济损失情况

气浪冲破事故高炉主控楼的门、窗及侧墙，进入主控楼靠近高炉一侧的楼梯间，造成在楼梯间的7名夜班工人伤亡。同时，在18米平台巡检的徐福强沿热风炉横管从热风炉一侧逃生时受伤；当班维修工单嘉强在事故高炉东出铁口附件焊接开口机钢钎时受伤。事故共造成5人死亡，4人受伤。

事故造成事故高炉炉缸烧穿，从烧穿喷爆通道涌出渣铁及炉料总计1250余吨。事故高炉主控楼正对高炉的外墙被冲击出缺口，靠近高炉侧的门窗均破损，高炉东侧炉基区域的风口平台支柱和出铁场平台支柱发生断裂，2#高炉主控楼及炼钢翻渣主厂房破坏。经评估，直接经济损失约2825.27万元。

事故救援情况

6月22日7时55分许，营口市老边区营口钢铁有限公司1号高炉发生烫伤事故。

8时44分，市应急局指挥中心接营口钢铁有限公司安环部报告，反馈该企业发生事故，人员伤亡不明。

9时05分，市消防救援支队指挥中心接到报警。

9时10分，市应急局指挥中心接到市公安局指挥中心电话报告，反馈该企业发生事故，人员伤亡不明。

9时18分，首批消防救援人员到达现场，立即组织攻坚组设置水枪阵地、高喷阵地进行处置。

9时25分，市政府主要负责同志，分管负责同志及市应急、住建、卫健、消防、公安、生态环境等部门及相关增援力量相继到场。

10时15分，现场明火被扑灭。

10时30分，现场处置完毕，现场煤气，空气氧气管道均已切断，电源全部切断，过火面积约300平方米。经现场初步搜救，发现3人受伤。

11时30分，市应急局指挥中心通过“应急指挥综合业务系统”向省应急厅报送了事故情况

事故发生后，企业及120救护车根据属地医院救治领域及医护力量等综合因素，已相继将受伤人员转运至营口市方大医院、营口市中心医院、大石桥市陆合医院。经现场事故应急救援工作领导小组与企业和医疗机构逐一核实、核对，确定最终有9人烧伤，最后统一转运至中国医科大学附属第一医院鞍山医院。其中，2人经抢救无效死亡，另7人正在救治。

14时02分，市应急局向省应急厅进行了续报。

6月22日21时50分，第3人死亡。

6月23日14时20分，第4人死亡。

7月1日10时10分，第5人死亡。

市应急局相继第一时间向省应急厅进行了续报。

截至7月22日，人员伤亡情况无变化。

对有关责任人员处理建议

建议移送司法机关处理的人员

孙寿宽，男，中共党员，营口钢铁实际控制人。未有效履行安全管理职责，重效益、轻安全，在事故高炉炉役后期仍然超设计能力生产，未及时组织消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

柴增会，男，群众，营口钢铁副总经理，兼任生产部部长，分管营口钢铁生产、安全工作。未有效发挥安全管理职责，对营口钢铁炼铁厂生产、安全工作指导不力，针对1#高炉炉役末期的工况，未组织开展危险源辨识和评估，未采取有效护炉措施、降低冶炼强度，盲目冒险蛮干，导致事故发生，对事故发生负有重要责任。建议移交司法机关依法处理。

马武，男，群众，营口钢铁炼铁厂厂长，负责营口钢铁炼铁厂全面工作。履行职责不力，针对事故高炉炉役末期的工况，未组织开展危险源辨识和评估，对冷却壁局部热流强度超设计极限危险值、部分环碳温度异常升温未采取有效措施，未及时排查和消除事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。建议移交司法机关依法处理。

王书民，男，群众，营口钢铁炼铁厂1#高炉炉长，负责事故高炉全面工作。未有效履行职责，对高炉维护保养不到位，未采取有效护炉措施、降低冶炼强度，盲目冒险蛮干，在1#高炉西出铁口铁沟烧穿的情况下，未及时排查和消除事故隐患，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关依法处理。

对有关公职人员处理建议

针对查明的属地政府及相关监管部门存在的问题，建议对有关公职人员追责问责，相关责任事实移交纪委监委依规依纪依法给予处理。

对有关责任人员处理建议

田喜库，男，群众，营口钢铁小车司机，挂名营口钢铁法定代表人，负责公司全面工作。未履行企业安全生产第一责任人的责任，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条的规定，对其处以2022年度收入60%罚款的行政处罚。

孙朝英，男，中共党员，营口钢铁实际控制人孙寿宽之子，2017年10至今，挂名营口钢铁总经理。在任期间，未履行总经理职责，对事故发生负有责任，其行为违反了《安全生产法》第二十一条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条的规定给予行政处罚。

徐显亮，男，群众，营口钢铁设备部部长。未有效履行安全生产职责，对营口钢铁炼铁厂设备维护保养督促、指导不力，未针对本单位设备及安全生产现状，及时排查并消除事故隐患，对事故发生负有责任，其行为违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。

宁继业，男，群众，营口钢铁安环部部长。未有效履行安全生产职责，对营口钢铁炼铁厂安全管理不力，未有效组织、指导营口钢铁炼铁厂应急救援演练，对营口钢铁管理混乱的问题负主要责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定，依法吊销其与安全生产有关的资格，并给予行政处罚。

白闻珍，男，中共党员，营口钢铁炼铁厂副厂长，分管设备维护管理工作。未有效履行职责，对营口钢铁炼铁厂设备维护保养不力，对事故高炉热电偶等重要监控设施维修保养不及时，未提供准确的监控监测数据以保障高炉安全运行，未及时排查消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有重要责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。

王尊臣，男，群众，营口钢铁炼铁厂设备科科长，负责炼铁厂设备维护保养工作。未有效履行职责，对营口钢铁炼铁厂设备维护保养不力，对事故高炉热电偶等重要监控设施维修保养不及时，未提供准确的监控监测数据以保障高炉安全运行，未及时排查消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。

刘恩涛，男，群众，营口钢铁炼铁厂生产科科长，负责炼铁厂生产工作。未有效履行职责，对营口钢铁炼铁厂生产监控数据不关注、不重视，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。

刘尊哲，男，群众，营口钢铁炼铁厂安环科科长，负责炼铁厂安全工作。未有效履行安全管理职责，日常管理混乱，对本单位人员安全教育培训流于形式，未有效组织本单位应急救援演练，未及时排查消除生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理建议。其行为违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定，依法吊销其与安全生产有关的资格，并给予行政处罚。

在石油化工、冶炼生产过程中，

由于存在大量的高温介质

和高温的设备表面，

极易发生灼烫事故。

因此，一定要提前预防！

这些情况

容易产生灼烫事故

1.生产中的高温介质或者设备产生的高热

生产和使用的各种高温物料（水、汽、烟气、高温介质等），因设备、管网、阀门等承压部件泄漏，隔热保温不好时，会发生烫伤事故，这类事故发生次数较多，由于事发突然，作业人员来不及防备，所以往往后果较为严重。

2.化学物质释放的化学能

在生产过程中，化学药品使用或者管理不当，人体接触到这些化学物质时，可引起灼伤。在化验室化验过程中，化学灼伤也是经常出现的安全事故，皮肤或者眼睛内溅入浓酸、浓碱等化学药品和其他刺激性的物质可对皮肤和眼睛造成灼伤。

3.光能、放射能等对人体造成的灼伤

如在检维修过程中，使用电气焊，眼睛被电焊弧光灼伤等。

烫伤事故这样预防

1.设置隔热措施

对于温度较高的生产介质、装置内的高温设备，以及管线的蒸汽保温管线，设置外保温措施。

2.加强设备管理

企业应对设备的设计、制造、采购和施工安装全过程实施严格的质量保证措施，确保产品生产的全过程设备质量处于受控状态。

3.检修时检查设备

容器检修前，确保系统内所存的介质已放尽、压力到零；

检修高温设备时，应待设备冷却后再作业；

必须抢修时，应戴手套和穿专用防护服。

4.作业时注意站位

作业时注意站位，要避开介质可能喷泄的方向。

如冲洗液位计时，应站在液位计的侧面，松解法兰时，不准正对法兰站立，防止残余介质喷出伤人。

锅炉点火期间或燃烧不稳时，不得站在看火门、检查门或燃烧器检查孔正对面，以防火焰喷出伤人。

开启锅炉看火门或检查门时，应缓慢小心，工作人员站在门后，并看好向两旁躲避的退路。

5.掌握操作规程

作业人员必须熟悉操作规程、安全注意事项，了解所接触化学物品的物理和化学特性，了解化学物品与人体接触可能造成的灼伤和灼伤后的处理方法。

6.做好个人防护

观察锅炉燃烧情况时，须戴防护眼镜或用有色玻璃遮着眼睛。

从事焊接、切割作业时，电焊工要使用符合防护要求的防护面罩和电焊护目镜片。

在施工现场，尽量做好焊接、气割作业的现场保护或隔离，防止对自己或他人造成灼烫伤。

从事危险化学品作业时，应穿戴好防护工作服，戴防护眼镜或防护面罩，使用安全工具。

进行高温作业时，必须穿防烫工作服和工作鞋，戴好防烫手套，拿好安全用具。

禁止用手直接取用任何化学药品，实验后马上清洗仪器用具，立即用肥皂洗手。

来源：辽宁省应急管理厅、山东应急管理、班组安全等

编辑：龙岗区应急管理