案例警示丨4月历史同期事故及安全警示

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2021年4月5日13时24分，一辆粤VR4857普通客车途经X107线和X108线交叉路口（普宁市南溪镇平定桥村）时，与一辆无号牌普通二轮摩托车发生碰撞，致摩托车驾乘人员3人死亡，直接经济损失约150万元。

一是粤VR4857普通客车驾驶员王某，驾驶机件不符合技术标准的机动车上路，经有减速带的路口未有效降低行驶速度，对路面动态观察不周；未按照操作规范安全文明驾驶，在驾驶过程中存在边开车、边收费妨碍安全驾驶的行为，致使遇到紧急情况来不及采取措施。

二是杨某生未取得机动车驾驶证驾驶未经公安机关交通管理部门登记的普通二轮摩托车，载人超员且其中一人无佩戴安全头盔上路行驶，行经有减速带的交叉路口时，进入路口前未停车瞭望，未让右方道路来车先行。

一是普宁市万成客运有限公司安全生产主体责任落实不到位。未能教育和督促涉事司机严格执行关于运营服务人员的工作要求，杜绝其边开车边收费妨碍安全驾驶的行为；未能及时发现消除涉事客车存在未按规定在固定停靠站点上落乘客和机动车交通事故责任强制保险过期等事故隐患；企业主要负责人和安全生产管理人员未按规范编制生产安全事故应急预案，未能及时通过安全生产知识和管理能力考核合格，未能督促全体驾驶人员参加安全培训考核。

二是普宁市地方公路管理站道路隐患排查不到位。S255线普宁三洲桥至马南山段路面改造工程的施工期间，揭阳市交通运输局已检查发现并强调指出平定桥两侧路口安全围护不到位，普宁市地方公路管理站也落实施工单位采取铁马临时围护等相应措施进行整改。但在2020年11月份收到施工单位交工验收申请至事故发生的期间，未能对平定桥两侧路口安全围护的存在问题进一步排查，未采取有效治理措施或向上级主管部门提出整改建议意见。S255线和X108线交叉路口（平定桥村路段）的路肩临水防护栏存在3个交叉处缺口的安全隐患未得到有效治理。

三是普宁市交通运输局履行行业监管职责不到位。该局运管股在会议审议同意普宁市万成客运有限公司变更运营路线后，未按正确规定流程办理客运班线变更手续；该局洪阳中队巡查执法不到位，未能及时发现、查处该客车自2017年4月就存在未按规定在固定停靠站点上落乘客的道路交通安全隐患问题。

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2021年4月7日22时35分许，京港澳高速公路南行1870公里+520米发生一起道路交通事故，事故造成4人死亡，5人受伤，直接经济损失约518万元。

一是粤SS980R小型普通客车司机唐某立驾驶车辆从湖南省桂阳县接送8名乘客到广东省东莞市，驾驶过程中，主观故意涉嫌违反多项法律法规行为：长时间昼夜驾车出行未得到充分休息的情况下疲劳驾驶、驾驶超过核定载人数的小型普通客车、高速公路行驶过程中超过限定的最高速度100公里/小时行驶、与前方同车道行驶的车辆没有保持足够的安全距离、未要求乘坐人使用安全带、未取得道路运输经营许可从事郴州至东莞旅客运输，在事故发生时没有采取避让措施，唐某立驾驶处置不当是造成事故的主要原因。

二是赣CC3329/赣C1822挂重型半挂牵引车司机黄某国驾驶尾部后下部防护装置及尾部反光标识不合格的车辆，事故发生时以平均43.3-44.5公里/小时的车速在高速公路限定的最低速度60公里/小时的路段行驶，是造成事故发生的次要原因。

一是涉事司机交通安全意识淡漠。唐某立长时间昼夜驾车出行未得到充分休息的情况下，疲劳驾驶超过核定载人数的小型普通客车上高速公路行驶过程中超过道路限定的最高速度行驶，且与前方同车道行驶的车辆没有保持足够的安全距离；黄某国驾驶车辆牵引的挂车尾部后下部防护装置及尾部反光标识不合格的车辆超载在高速公路以低于限定的最低速度行驶。

二是涉事货运企业安全生产主体责任不落实。樟树市经楼镇兴盛运输有限公司未能及时发现重型半挂车后下部防护装置和尾部反光标识不合格，未按规定对驾驶员进行培训，对车辆和驾驶员管理、安全管理制度、安全教育培训、隐患排查治理、安全例会等未落实到位，对公司名下车辆“挂而不管”现象突出。

三是相关单位超限超载治理要求不严格。广东省高速公路有限公司京珠北分公司在事故发生前未能发现梅花收费站动态汽车衡存在较大误差，造成重型半挂车在超过限定载重上限值5%的情况下，进入高速公路行驶；郴州市苏仙区草田铺废旧物资收购中心未制定安全管理、安全教育培训、隐患排查治理、安全例会等制度，在货场安装的称重设备无法满足当时称重所需的情况下，介绍重型半挂牵引车前往不具备称重资质的地磅站进行称重。

四是车辆年检检测单位开展检验不规范。郴州市交通开发建设有限公司开展检测时，对重型半挂车进行外观查验时未按照检验规程进行，对半挂车辆的尾部后下部防护装置未使用量具进行实际数据测量，只是采取拍照形式，存在不按照检验方法规程要求进行检测的问题。

五是相关部门履行监督管理责任不到位。湖南省桂阳县交通运输局在路面巡查执法方面不实不细，无法提供每月工作计划和工作日志等工作记录，对非法营运行为打击力度不够，未能及时发现小型普通客车长期从事非法营运；江西省樟树市交通运输局对樟树市经楼镇兴盛运输有限公司开展检查时，未能检查出该企业存在车辆管理、公司安全管理制度落实不到位和未按相关规定对驾驶员进行培训等隐患。

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2021年4月21日11时58分许，G1508广州绕城高速101KM+900由广州番禺往南海九江方向佛山市辖路段发生一起较大道路交通事故，造成3人死亡、2人受伤，直接经济损失为391.92万元。

一是肇事司机喻某强驾驶不符合技术标准的车辆载货上路。肇事司机明知皖KQ6339号重型半挂牵引车机件不符合技术标准、轮胎存在安全隐患，但依然驾驶该车辆载货上路，车辆爆胎后车辆失控引发事故。

二是车载货物未按规定装载和栓固。肇事司机喻某强只用一条卡链对挂车装载的散乱的废旧金属管材进行栓固,未采取必要措施防止货物脱落，致使车辆失控时车载的大型废旧金属管材甩出车厢掉落至对向车道，引发事故。

一是“挂而不管”经营方式导致安全责任悬空。肇事车辆登记在阜南县锦程物流运输有限公司名下，车辆及驾驶员却长年远在广东营运，锦程物流对车辆技术状况、日常维护保养情况、驾驶员情况基本不掌握，更无法对车辆开展安全隐患排查、对驾驶员开展安全教育培训，企业安全主体责任悬空。而肇事车辆实际支配人对车辆及驾驶员的管理也处于失管状态。车辆挂名登记，导致安全管理客观上无法有效履行，是造成道路运输事故易发多发的根源。

二是驾驶员安全教育缺失。肇事司机受雇于车辆实际支配人，与车辆所属的阜南县锦程物流运输有限公司并无实质劳动关系，公司没有对其进行安全管理和安全教育；而实际支配人日常只是在有违章需要罚款时，才口头或微信上对肇事司机进行安全强调，肇事司机缺乏必要的安全培训教育，安全意识淡薄。本起事故中肇事司机在明知车辆轮胎存在安全隐患的情况下，仍然载货上路，导致车辆行驶过程中爆胎酿成事故；作为长期从事货运的司机，不懂得货物捆绑的规定和规程，车载货物未有效栓固，加剧事故损害后果。此外，经查证，肇事司机在高速公路驾驶过程中，还存在视频聊天、吃东西等危险驾驶行为。

三是车辆装载货物栓固情况缺乏执法依据。2014年交通运输部发布了对货物装载和栓固有相应的行业标准规范，但现行法律法规没有对违反标准规范配套的罚则，仅国家道路交通安全法作了“不得遗洒、飘散载运物”的原则性规定，因此主管部门的执法更偏向于查“三超”情况，对货物栓固的执法偏少。货运单位阜南县锦程物流运输有限公司、车辆实际支配人日常也没有对货物栓固情况作具体的要求和把关，货物装载源头没有对货物栓固情况制定强制性核查措施，车载货物是否有效栓固很大程度上取决于驾驶员的素养和意愿，存在极大隐患。

四是车辆技术标准及规定有待完善。牵引车转向轮对于车辆的行驶安全至关重要，一旦爆胎容易导致车辆失控，有经验的驾驶员和管理者会使用品牌质量更好的轮胎作为转向轮，修补过的轮胎一般情况下不会用作转向轮，但这些经验并无强制性标准和规定，部分驾驶员和管理者追求经济利益，存在侥幸心理，埋下安全隐患。本起事故是由爆胎导致车辆失控引起，而爆胎的肇事车辆左前转向轮在事发前一天因破裂修补过，经司法鉴定，其修补痕迹位置位于轮胎爆破区域。

五是属地行业监管部门监管工作未到位。阜南县锦程物流运输有限公司名下的311台货运车辆基本属于挂名登记车辆，锦程物流未参与车辆实际支配和运营管理，未有效开展驾驶员安全培训教育、未对车辆开展隐患排查，安全生产档案资料弄虚作假，而属地监管部门虽有定期到锦程物流开展执法检查，每年也对该公司的《道路运输经营许可证》开展年审，但对上述问题未发现未处理，尤其对车辆“挂而不管”现象打击不力。

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2021年4月21日10时55分许，紫金县蓝塘镇罗塘村在建的和兴养殖场3名工人在猪舍墙体旁边检查清理水沟时，因墙体突然坍塌致1人当场死亡，2人受伤经抢救无效死亡的较大坍塌事故。

一是简易猪舍混凝土墙板下无基础，不能满足抗倾覆要求。

二是猪舍内填土的内压力对混凝土墙板形成向外的水平推力，造成混凝土墙板倾覆，连带墙体同时倒塌砸中正检查清理水沟的3名工人，导致事故发生。

一是现场作业人员安全意识淡薄。梁某文、甘某辉、张某良在靠山体检查清理水沟，未预判作业周边环境存在的安全风险，没有佩戴安全防护头盔，导致墙体倒塌时，未能有效避险。

二是安全生产主体责任不落实。和兴养殖场猪舍建设存在重大隐患，日常检查不到位，安全防范意识不强，养殖场经营者未及时消除事故隐患，对从业人员安全管理、培训教育不到位。现场作业负责人组织人员进行现场作业，安全教育不足，未督促从业人员佩戴劳动防护用品，未采取技术和管理措施，及时发现并消除墙板下无基础存在的事故隐患。

三是行业监管部门履职不到位。蓝塘镇规划建设办在办理杜某锋申请和兴养殖场设施农业用地备案过程中，未征求林业部门意见，在杜某锋存在违法破坏林地行为、不具备备案条件的情况下，为其办理设施农业用地备案手续并报镇政府同意。蓝塘镇农林水服务中心对破坏林地行为监管不到位，该中心不具备林业违法处罚权限，不但书面向紫金县林业局申请退回杜某锋违法破坏林地行为相关材料，而且未制止杜某锋继续违法破坏林地建造养殖场，督促和兴养殖场完成破坏林地的复绿工作不到位。蓝塘镇应急管理办分别于3月、4月两次到该养殖场进行安全检查，均未发现涉事建筑施工存在安全隐患。紫金县林业局对和兴养殖场违法破坏林地行为查处不彻底，执法检查过程中，未对杜某锋的违法破坏林地行为立案处罚，且在没有立案处罚的情况下，同意将杜某锋违法破坏林地的相关材料退回至镇政府处理。

四是党委政府属地监管不到位。蓝塘镇党委政府未认真吸取2020年紫金县瓦溪镇“4·9”山体崩塌事件教训，未有效督促有关部门落实对违法占用土地监管职责，属地监管责任失职，对和兴养殖场需办理有关手续指导不到位、对简易猪舍建设行为安全巡查不到位，跟踪负责和兴养殖场项目设施农用地备案审批工作，未完善相关部门审核意见，在审理和兴养殖场项目设施农用地审批工作中不严格、不规范。蓝塘镇罗塘村对杜某锋违法破坏林地建设养殖场的行为未进行有效制止，未正确履行依法管理的职责，没有及时向上级政府和有关部门报告杜某锋进一步扩大面积进行破坏林地和违法占用林地建设行为，对和兴养殖场简易猪舍建设行为日常监管不力。

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2021年4月22日2时45分许，东莞市东城街道世博广场天源数码港正门招牌翻新安装过程中发生一起高处坠落事故，造成3人死亡。

一是吊篮连接件存在质量缺陷。涉事起重机载人吊篮连接件本体质量不合格，铸造质量不良，存在组织缺陷和较多的铸造缺陷，造成连接件在受力过程中断裂失效，进而导致人员随吊篮一同从高处坠落至地面而死亡。

二是未采取有效安全防护措施。现场进行高处作业的人员虽有系安全带，但将安全带系扣在吊篮上，而不是系扣在安全绳上，导致吊篮坠落时根本起不到保险防护作用。

一是事故相关单位（人员）安全管理责任缺失。吊车出租方非法加装吊篮，且违规使用起重机载运人员进行高处作业。广州科采广告有限公司未制定安全生产规章制度和操作规程；现场负责人在不具有高处作业操作资质的情况下进入吊篮进行高处作业，未及时消除生产安全事故隐患；将吊运作业交给不具备安全生产条件的个人实施，未签订安全生产管理协议，未明确安全生产管理职责；未制定招牌翻新专项作业方案；对施工现场统一协调、管理不力。东莞市火山湖电影放映有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立、健全安全生产管理制度，安全生产教育和培训缺失，对承包单位的安全生产统一协调、管理不力。东莞市世博广场物业管理有限公司虽有要求火山湖影城提交施工申请表，但报备工作流于形式，对在其管理的公共区域进行的危险施工监督不力，未能及时发现并制止施工方的违规冒险作业行为，管理责任缺失。

二是相关行业监管部门履职不到位。东城街道办事处，作为属地基层政府，对城管部门的行业监管责任和岗贝社区的属地监管责任压实不到位，对于辖区内广告招牌设施的排查整治工作覆盖不够全面。东城街道城管分局，作为辖区负责户外广告、市容市貌等涉城市管理领域的监管部门，督促指导岗贝社区对辖区内广告招牌设施进行全方位排查整治工作不力，对涉事招牌情况掌握不清、监督检查不力，处理历史遗留问题不够全面及时。东城街道房管所，主要负责辖区内物业管理活动的监督管理工作，对物业服务企业监督、指导不足，对该物业公司对管理范围内危险作业审核把关不严问题失察。东城街道岗贝社区，作为事故属地基层管理组织，宣传贯彻“管业务必须管安全”和安全生产“一岗双责”的工作不力，未能按照上级要求对辖区内的广告招牌进行全面排查检查并将情况报送给相关职能部门。提供的对广告招牌设施进行排查整治的台账，未见登记有“中影火山湖影城”招牌的情况，对涉事项目危险作业巡查监督不力。

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2021年4月28日0时32分许，舟山籍干货船“金兆15”轮装载海砂约5000吨由湛江驶往佛山途中，航行至西江下游猪头山对开水域时，与由贵港驶往珠海的贵港籍散货船“港宏1368”轮发生碰撞，造成“港宏1368”轮侧翻沉没，4人死亡，直接经济损失约309万元。

“金兆15”轮：

一是冒险追越它船。该船在通航环境复杂水域，明知有船下行，仍然追越“穗富航278”轮，致使本船行驶在航道中间，没有尽可能沿本船右舷一侧航道行驶；在碰撞前约4分钟时看到对方船红绿灯，此时两船已处于对驶相遇局面，存在碰撞危险，但是该船继续追越“穗富航278”轮，致使无法采取向右转向避让措施。

二是未采用安全航速行驶。该船未充分考虑事故水域的通航密度、船舶操纵性能、航道情况以及周围环境等因素，在猪头山水域狭窄航段，在发现来船显示绿灯的危险情况下，仍以约8节航速行驶。

三是紧迫局面时采取的避碰行动不当。该船看见对方船由红绿灯变绿灯，且右舷又有被追越船的情况下，没有按照当时情况采取向左转向或及时停车、倒车等避碰行动。

“港宏1368”轮：

一是疏忽瞭望。该船驾驶员未随时使用视觉、听觉以及一切有效手段保持正规瞭望，未能及早发现“金兆15”轮。

二是未尽可能沿本船右舷一侧航道行驶。该船基本在航道中间行驶，未尽可能沿本船右舷一侧航道行驶。

三是紧迫局面时错误的采取避碰行动。当两船相距约350米时，该船误判“金兆15”轮为锚泊船，错误的采取向左转向。

一是“金兆15”轮的管理单位福建诚远船务有限公司未严格驾驶人员的安全培训，对安全管理体系文件有关航行操作须知内容以及《内河避碰规则》的培训、考核未严格落实，导致驾驶人员在船舶进入内河航行时未充分考虑内河通航水域的复杂性，未遵守《内河避碰规则》，冒险操作；未对管理范围内的船舶提供岸基支持，未为船舶配齐航海图书资料。

二是“港宏1368”轮的管理单位广西贵港市港宏航运有限公司未完善相关安全管理制度，对船上人员管理不力，未发现船员没有随船携带船员有效证件，未及时发现并制止携带未成年人登船行为。