该起事故调查报告公布


事故直接原因是:
废水处理站的3号好氧池清淤过程中,硫化氢在有限空间内持续快速释放,达到可立即威胁生命和健康浓度,加之作业单位及作业人员未开展风险辨识并未采取有效管控措施,导致事故发生;先期施救人员未采取正确的安全防护措施而盲目施救,导致事故进一步扩大。
事故暴露的主要问题是:
废水处理站生化池清理工程作业单位——深圳市华鑫达环保科技有限公司未提供符合国家标准或者行业标准的有限空间作业呼吸防护用品在已出现硫化氢浓度超标的事故预兆的情况下,未引起足够重视并采取有效措施消除事故隐患废水处理站生化池升级改造实施主体单位、废水处理站生化池有限空间清理工程发包单位——深圳市众禹环保科技有限公司
安全生产主体责任不落实
安全生产管理制度不健全,安全生产岗位责任制和监督考核制度、特种作业和危险作业管理制度等缺失
未认真落实已制定的事故隐患排查治理制度
未与华鑫达环保公司签订安全生产管理协议或在合同中约定各自的安全生产职责
未制定有限空间作业专项应急预案或现场处置方案等
废水处理站产权单位——深圳市联昇线路科技有限公司
统一协调管理安全生产责任履行不到位
未与众禹环保公司签订安全管理协议或在合同中约定各自的安全生产管理职责
在现场安全检查时未能及时发现华鑫达环保公司现场作业存在的安全问题并督促整改等
事故还暴露出有关地方政府及其相关职能部门存在的一些问题:
深圳市宝安区沙井街道办事处
对辖区电镀企业及高风险等级企业安全监管工作重要性认识不足
落实安全风险防控和安全隐患整治不到位
未有效督促涉事企业落实安全生产主体责任
深圳市生态环境局宝安管理局
对《安全生产法》“三管三必须”的要求认识不到位
对众禹环保公司和华鑫达环保公司等环境污染第三方治理企业安全监管缺失,其沙井所对注册地及主要经营场所均在沙井街道的众禹环保公司和华鑫达环保公司等环境污染第三方治理企业未开展安全监管工作,履行“三管三必须”不到位
深圳市宝安区应急管理局
统筹安全生产监管工作不到位
对生态环境部门履行环保设施和环境污染第三方治理企业安全生产监督管理职责的协调、督促工作不力
对电镀企业及高风险等级企业安全监管工作重要性认识不足
指导宝安区沙井街道办事处开展安全生产监督检查工作不力
公安机关依法对3名涉嫌犯罪的有关责任人采取了强制措施,并移送司法机关依法追究刑事责任。具体包括:华鑫达环保公司实际负责人蒋建华,华鑫达环保公司临时雇请的现场负责人刘亿洲,众禹环保公司运营部部长、联昇公司废水处理站清理工程项目负责人吴官成。深圳市相关部门依法对华鑫达环保公司、众禹环保公司、联昇公司等3家单位,以及华鑫达环保公司法定代表人蒋和艳,众禹环保公司法定代表人、总经理吴渤,联昇公司法定代表人、总经理叶佳明等3名人员实施行政处罚。
事故调查组按规定将调查中发现的地方党委、政府及有关部门公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料,移交广东省纪委监委和深圳市纪委监委追责问责审查调查组。依据《中国共产党问责条例》《中国共产党纪律处分条例》等有关规定,经广东省纪委常委会会议研究决定,由深圳市纪检监察机关共对3个责任单位及13名公职人员进行了追责问责。具体如下:
深圳市宝安区沙井街道办事处,履行安全生产监督职责不力,被责令作出书面检查。
深圳市生态环境局宝安管理局,未有效督促涉事企业落实安全生产作业要求,被责令作出书面检查。
深圳市宝安区应急管理局,未落细落实安全生产监管举措,被责令作出书面检查。
马 明,深圳市宝安区沙井街道党工委书记,落实安全风险防控和安全隐患整治领导责任不到位,被责令作出书面检查。
张 曙,深圳市宝安区沙井街道党工委副书记、办事处主任,落实安全风险防控和安全隐患整治领导责任不到位,被给予诫勉处理。潘晓峰,深圳市宝安区沙井街道党工委委员、应急管理办公室主任,落实安全风险防控和安全隐患整治领导责任不到位,被给予诫勉处理。李庆峰,深圳市宝安区沙井街道应急管理办公室专职副主任,未组织工作人员有效督促涉事企业切实履行安全生产主体责任,被给予党内警告、政务记过处分。曾韶强,深圳市宝安区沙井街道应急办危化组组长,未有效督促涉事企业切实履行安全生产主体责任,被给予党内警告、政务记过处分。邱 南,深圳市宝安区沙井街道应急办危化组工作人员,未有效督促涉事企业切实履行安全生产主体责任,被给予政务记过处分。赵胜军,深圳市生态环境局宝安管理局党组书记、局长,对涉事企业安全生产突出问题失管失察负有领导责任,被责令作出书面检查。林 瀚,深圳市生态环境局宝安管理局党组成员、副局长,对涉事企业安全生产突出问题失管失察负有领导责任,被给予诫勉处理。伍志刚,深圳市生态环境局宝安管理局执法监督科科长,对涉事企业安全生产突出问题失管失察,被给予党内警告、政务记过处分。张 娟,深圳市生态环境局宝安管理局沙井所所长,督促涉事企业落实安全风险防控措施并开展安全隐患排查治理工作不力,被给予党内警告、政务记过处分。朱 锐,深圳市宝安区应急管理局党委书记、局长,落实统筹安全生产监管工作领导责任不到位,被责令作出书面检查。潘 琪,深圳市宝安区应急管理局党委委员、副局长,落实统筹安全生产监管工作领导责任不到位,被责令作出书面检查。邓宇达,深圳市宝安区应急管理局危险化学品监管科科长,未落细落实安全生产监管举措,被给予政务记过处分。
➤未落实有限空间作业审批制度,安全风险辨识不到位。
➤对应急管理和安全生产工作不重视,安全生产主体责任不落实。
➤事故伤害类型主要是中毒和窒息,引发事故的有毒有害气体以硫化氢、一氧化碳为主➤事故发生呈现季节性特点,每年的3月至10月为事故易发期➤未落实作业审批制度,作业人员在未通风、未检测的情况下进入有限空间➤企业安全教育培训不到位,对有限空间可能产生的危害视而不见
➤“我”没有闻到或看到任何危险,进入没问题吧
➤“我”只是探头进去看看,不是真的要进去
➤“我”进去就看一下,很快就出来
➤“我”都检查过了,没问题了,可以不用测试仪器
➤一旦出事,捏住鼻子、屏住呼吸不就逃出来了
(1)对淹溺风险,应重点考虑有限空间内是否存在较深的积水,作业期间是否可能遇到强降雨等极端天气导致水位上涨。(2)对高处坠落风险,应重点考虑有限空间深度是否超过 2m,是否在其内进行高于基准面 2m的作业。(3)对触电风险,应重点考虑有限空间内使用的电气设备、电源线路是否存在老化破损。(4)对物体打击风险,应重点考虑有限空间作业是否需要进行工具、物料传送。(5)对机械伤害,应重点考虑有限空间内的机械设备是否可能意外启动或防护措施失效。(6)对灼烫风险,应重点考虑有限空间内是否有高温物体或酸碱类化学品、放射性物质等。(7)对坍塌风险,应重点考虑处于在建状态的有限空间边坡、护坡、支护设施是否出现松动,或有限空间周边是否有严重影响其结构安全的建(构)筑物等。(8)对掩埋风险,应重点考虑有限空间内是否存在谷物、泥沙等可流动固体。(9)对高温高湿风险,应重点考虑有限空间内是否温度过高、湿度过大等。