杭州冰雪大世界“6·9”较大火灾事故调查报告

2022-12-05 11:44:28 

2022年6月9日9时56分许,杭州市冰雪大世界发生一起火灾事故,造成4人死亡,2名消防员牺牲,19人受伤,建筑物过火面积600平方米,直接经济损失3057 余万元


事故原因


(一)事故起火原因

据事故调查组调查,事故排除遗留火种、电气故障、物品自燃、人为放火等引发火灾的可能,最终认定事故起火的直接原因为:某珍珍在冰雪大世界进行消防管道维修时,违章电焊切割作业,熔渣引燃了位于冰雪大世界二层冰雕区7-F立柱北侧与冰墙之间缝隙下部的掉落的管道保温材料残片和装饰装修材料,该事故是一起较大生产安全责任事故。


(二)火灾迅速蔓延原因

据调查组调查,该火灾迅速蔓延原因主要为:一是杭州冰雪大世界内大量使用的聚氨酯保温材料和仿真绿植达不到不燃、难燃要求,起火后烟气蔓延速度快。二是杭州冰雪大世界及与建筑内其他区域之间防火分隔措施和防烟措施设置不到位,内墙墙体采用聚氨酯夹芯彩钢板,场所内出口门采用保温门代替防火门,导致火灾发生后迅速蔓延至整个二层。三是杭州冰雪大世界擅自关闭消防设施,吸气式感烟报警系统处于关闭状态,预作用式自动喷水灭火系统未处于正常状态;室内感烟报警探测器报警后,值班人员不会处置,导致火灾未能在初期被有效扑灭。


(三)造成人员伤亡原因

据调查,一是火灾发生后,聚氨酯、仿真绿植等材料大面积燃烧,产生了大量高温有毒烟气,释放出的可燃烟气不断聚集,发生爆燃,导致人员伤亡。二是因保温需要,建筑外墙原窗口被保 温墙封闭,出入口增设保温门,呈相对密闭空间,烟气无法排出、室内能见度低,增加了人员逃生难度和消防施救难度。三是因设置多种功能游玩区并用冰墙分隔,导致室内通道迂回曲折增加了疏散距离。四是现场人员缺乏逃生自救知识和技能。


事故责任人员处理

调查报告指出了在该起事故中,建设单位、消防设计、施工、图审、检测企业及承租人、房产中介企业等相关单位,住建、消防、文旅等部门(机构)存在的问题。司法机关依据相关法律法规,对事故相关的8名责任人采取依法刑事拘留措施,对事故有关单位进行问责及处罚。对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题,移交浙江省纪委省监委依规依纪依法组织开展审查调查。


资料来源:浙江省应急管理厅