2020年5月21日8时30分许，福田区福保街道辖区益田村发生一起事故，造成1人死亡。
———— 事故发生经过及救援情况 ————
（一）事故发生经过
2020年因疫情原因导致益田村电梯更新工程暂时停工。5月份复工复产后，益田村管理处通知施工单位深圳欣达电梯有限公司派人进场做好施工前期准备工作，深圳欣达电梯有限公司将此工作交由深圳奥邦电梯有限公司负责。
2020年5月21日7时许，深圳奥邦电梯有限公司的施工人员（万时秀、刘长久等人员）和运载木板（用于围挡电梯门）的货车来到益田村，联系相关人员后，由益田村小区电梯维保人员江有奕指引施工人员前往施工作业场所（益荣居 2、3、4 栋）。到达作业区域后，万时秀对作业人员分成三个班组各负责一栋楼，进行作业前围挡（益田村管理处、深圳欣达电梯有限公司均不知开工的情况），便随同电梯维保人员江有奕前往益荣居 2 栋楼顶电梯设备房对电梯进行断电作业及控制柜的电子主板拆除作业。
刘长久（死者）、黄建成、李勇军、梅建彬等四人负责对益荣居 3 栋的老旧电梯拆除工作。8 时许，刘长久、黄建成等人完成了 1 至 18 楼电梯门口的木板摆放工作，便各自进行了任务分工。李勇军和梅建兵负责清理一楼电梯坑里的机油、垃圾，黄建成负责对每一层楼的电梯门进行封门，刘长久负责对电梯机房的设备进行断电以及操作断电后的电梯制动作。8 时 10 分许，益田村管理处的机电部员工黄仁军打开了益荣居 3 栋楼顶的电梯设备房门，现场作业人员黄建成和刘长久进入了电梯设备房内，之后，刘长久安排黄建成乘坐电梯到 17 楼并保持电梯门处于打开状态，其独自一人在设备房内进行相关电梯设备断电作业期间，不慎触电。
（二）救援及现场处置情况
事故发生后，8 时 40 分许，深圳奥邦电梯有限公司的现场作业人员万时秀进入了益荣居 3 栋楼顶电梯设备房，发现刘长久失去意识身体斜靠在电梯设备配电柜的防护门旁，万时秀立即对刘长久进行心肺复苏急救，同时拨打了 120。9时许，120 到达了现场，立即对刘长久进行抢救。9 时 50 分，刘长久经 120 现场抢救无效死亡。10 时 10 分，接福保街道办报告后，福田区应急管理局、福田区住建局、福保街道办、福保派出所、市场监管局福田局等单位立即派员前往事故现场开展调查工作。
———— 事故现场勘察及相关调查 ————
配电柜内第二回路供电电源的 3#分路开关下端出线位置可见电源出线的三相电线（10mm²）均被剪断。
—————— 事故类别分析 ——————
依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）及《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86），综合分析如下：
结合广东中一司法鉴定中心出具的《广东中一司法鉴定中心司法鉴定意见书》出具的死亡原因，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）对事故的分类，本次事故类别为触电。
—————— 事故原因及性质 ——————
（一）直接原因
刘长久，安全意识薄弱，在不具备特种作业资质的条件下，违规进行涉电作业，且在涉电作业时未按规定使用劳动防护用品（在没有穿戴任何用电防护用具时拆、拉、抽、顶电源线），不慎触碰到了配电柜内的第二回路电源供电的主开关与交流接触器电源连接母线板（外套热缩管热熔连接）B 相、C 相两相带电体造成了双相触电。
（二）间接原因
深圳奥邦电梯有限公司作为益田村益荣居的电梯拆除分包施工单位，未能认真履行企业安全生产主体责任，对现场安全监管不到位，未能及时发现并消除事故隐患（未及时制止无特种作业人员擅自违规从事涉电作业）。
（三）事故性质
调查认定：“05·21”福田区益田村死亡事故符合生产安全事故的基本要件，定性为一般生产安全事故。
———— 事故责任认定及处理建议 ————
根据事故调查原因和事故责任认定，依据有关法律、法规，对事故有关责任单位和责任人员提出处理意见。
（一）事故相关单位责任认定及处理建议
1、深圳奥邦电梯有限公司作为益田村益荣居的电梯拆除分包施工单位，未能认真履行企业安全生产主体责任，对现场安全监管不到位，未能及时发现并消除事故隐患（未及时制止无特种作业人员擅自违规从事涉电作业），对事故的发生负有主要管理责任。建议由福田区应急管理局依法对该公司进行处理。
2、深圳市住宅物业管理有限公司（益田村管理处），在此起事故中作为工程项目甲方，又作为物业管理单位，未能认真落实企业安全生产主体责任，对管辖区域内的施工作业现场动态掌握不及时，从而导致施工单位在未进行相关公示的情况下私自作业，对事故的发生负有间接管理责任。建议由福田区住建局依法对该公司的失责行为进行处理。
3、深圳欣达电梯有限公司作为总包单位，对作业现场监管不到位，未能及时掌握作业现场情况，现场监管失察，对事故的发生负有次要责任。事故发生后，鉴于该公司能够妥善处理死者家属的安抚工作，并积极承担了部分民事赔偿责任，未对社会造成负面影响，建议免于追究该公司责任。
（二）事故相关人员责任认定及处理建议
1、刘长久，安全意识薄弱，在不具备特种作业资质的条件下，违规进行涉电作业，且在涉电作业时未按规定使用劳动防护用品（在没有穿戴任何用电防护用具时拆、拉、抽、顶电源线），导致触电。鉴于其已死亡，建议不予追究其责任。
2、黄烨，系深圳奥邦电梯有限公司的法人代表、总经理，督促、检查本单位的安全生产工作履职不力，未能及时发现并制止工人违规作业（不具备特种作业资质从事涉电作业）的行为，未能及时消除安全生产事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议由福田区应急管理局依法对其进行处理。
3、黄仁军，系益田村管理处的机电部员工，在事故调查中，未如实说明相关情况，目的在于逃避其在事故中的失职行为。鉴于其违法行为轻微，建议由深圳市住宅物业管理有限公司对其进行内部处理。
（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见
根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发[2019]38 号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委依规依纪依法另行独立调查处置。
————— 事故防范和整改建议 —————
此次事故的发生，充分暴露了电梯拆除施工单位在安全生产管理方面存在的不足，为预防同类事故再次发生，特提出以下整改和防范措施：
（一）深圳奥邦电梯有限公司作为电梯拆除的施工单位，要认真吸取事故教训，切实履行企业的安全生产主体责任，强化施工人员的安全教育培训等工作，加强施工人员的安全隐患风险防范意识，严守安全生产作业规程，杜绝无特种作业资格证人员从事特种作业。
（二）深圳市市场监督管理局福田监管局作为特种设备行业主管部门，要进一步加强安全生产宣传教育工作，关口前移，在申请电梯改造时就加强电梯更新改造过程中安全生产教育宣贯；特别是要对已审批通过的老旧电梯改造的单位信息及时反馈各相关单位，便于政府各有关部门对施工现场进行安全巡查工作。
（三）福田区住建局作为物业行业主管部门，必须将此事故情况传达到辖区物业服务企业，让企业从事故中吸取教训，坚决杜绝同类事故再次发生；同时要加强行业监管执法力度，防范类似事故的发生。
（四）各街道办对老旧电梯改造更新过程中要加强安全巡查、宣传工作，发现违规施工现象一律采取停工措施，并立即报相关行业部门进行处置。
“05·21”福田区益田村死亡事故调查组
2020 年7月28日
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来源：福田区应急管理局
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